术前轻度抑郁症状对老年患者术后认知功能障碍的影响*

唐 霓，张莹莹，高 云

(1.泸州医学院附属医院麻醉科，四川泸州 646000；2.泸州医学院解剖教研室，四川泸州 646000)

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指麻醉手术后出现记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退。POCD通常表现为人格、社交能力及认知能力和技巧的变化，严重者可致痴呆、丧失社会活动、工作及生活自理能力并且增加外科患者死亡率[1]。

POCD的诊断标准、诱发因素以及机制都尚未明确，只有年龄是惟一证实和公认的危险因素[2]。既往的研究显示许多患者在术前存在负性情绪： 73%的患者术前感到恐惧，62%的患者害怕麻醉，23%的患者担心术后不能苏醒，16%的患者害怕术中疼痛，5%的患者害怕术后疼痛[3]。本研究以60岁以上接受直肠癌根治术的老年患者为研究对象，采用国内外推荐的评估量表进行认知功能的评估，通过观察术前轻度抑郁是否对老年人术后认知功能产生影响，从而进一步明确POCD的致病因素，探讨预测及预防的可能性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择60岁以上，ASA Ⅰ～Ⅲ级，择期直肠癌根治手术的患者。纳入标准：全身麻醉，术前抑郁自评量表小于或等于62分。排除标准：术前简易精神状态量表(MMSE)小于26分；大量吸烟、饮酒史；严重心肺及其他系统功能损伤；已确定的冠状动脉病粥样硬化性心脏疾病，外周动脉血管和(或)脑血管疾病；有严重听力视力障碍或其他原因无法与访视者交流；中途退出实验者。将患者分为两组。抑郁组：术前抑郁自评量表53～62分的患者36例(男、女各18例)；对照组：术前抑郁自评量表小于53分的患者36例(男、女各18例)。两组患者年龄、性别、教育程度、术前并发症、MMSE分值比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1麻醉过程 术前用药：不使用任何镇静、镇痛和抗胆碱能药物。监测：术中常规监测心电图，无创血压，氧饱和度，呼末二氧化碳(ETCO2)，BIS监测麻醉深度。麻醉诱导：诱导采用咪哒唑仑0.03～0．05 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg，插管成功后接麻醉呼吸机，维持ETCO235～45 mm Hg。麻醉维持：七氟烷、瑞芬太尼、阿曲库铵维持麻醉，保持脑电双频指数BIS值在40～60。术中心率低于55次/分静脉注射阿托品0.2 mg，收缩压低于80 mm Hg或低于基础值的20%时，静脉注射麻黄碱10 mg。所有患者术后采用静脉泵自控镇痛。

1.2.2围术期观察记录指标

1.2.2.1术前 性别、年龄、教育程度、既往病史(高血压、糖尿病、慢性肺部疾病、手术史。

1.2.2.2术中 手术时间、麻醉时间，芬太尼、瑞芬太尼、阿托品用量，低血压、高血压发生次数。术中低血压情况：术中任何时段SBP≤90 mm Hg或较术前基础血压降低超过30%，持续时间超过5 min；术中高血压情况：术中任何时段BP≥140/90 mm Hg或较术前基础血压增加超过30%持续时间超过5 min。

1.2.2.3术后 术后7 d或者出院前采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度并记录术后并发症情况(有无感染、二次手术)。

1.2.3认知功能评价 认知功能评估者经由心理卫生中心心理学老师进行评估。

1.2.3.1神经心理学量表测试 术前1 d对所有患者进行MMSE、数字广度、数字符号、stroop词色干扰、循迹连线、听觉语言学习、抑郁自评量表测验，术后7 d或出院前对所有患者重复上述测试。

1.2.3.2POCD的诊断标准 对于POCD的评定，本文采用目前国际上推荐的是Z值法，为了减少练习效应，选择了30例在近3个月内未住院的老年人作为空白组进行同样的量表测试，其排除标准同对照组。POCD的计算公式为：Z=(X-X reference)/SD。X是手术患者术前、术后量表得分差值，X reference是空白组前后量表得分差值，SD是空白组差值的标准差。当测试量表中两项或两项以上测试中的Z值大于1.96被认为是POCD。

2 结 果

2.1两组患者术中情况 两组患者手术时间、麻醉时间，术中瑞芬太尼、芬太尼、阿托品用量，低血压、高血压发生例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况(n=36)

2.2两组患者术后情况 术后两组患者未发生感染或二次手术，抑郁组VAS、抑郁自评量表得分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后情况分)

2.3两组患者POCD发生率 抑郁组有19例患者发生了POCD，对照组有10例，差异有统计学意义(P<0.05)。抑郁组发生POCD的患者中有10例为女性，9例为男性，差异无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组POCD发生率比较[n(%),n=36]

3 讨 论

3.1量表的选择和POCD的判定标准 POCD是老年患者手术后一种常见的并发症，它不仅延长患者住院时间、加重医疗费、影响患者术后生活质量，还会增加死亡率。国外文献对老年人非心脏手术后POCD发生率报道不一，究其原因，一方面是因为各个研究的选择手术和麻醉类型以及实验设计类型不同，另一方面是由于POCD的诊断标准差异很大，从神经心理学量表的使用、评估时间点的选择到POCD的判定，均有不同看法[4]。

因此在本研究中采用国际广泛推荐的成套量表对患者的执行功能和记忆功能进行全面评估。在考虑到量表的敏感性和国人适用性，以及手术患者的接受度后，本研究选择MMSE、数字广度、数字符号、stroop词色干扰、循迹连线、听觉语言学习量表综合检测患者的认知功能。

通过上述量表的检测，可以系统的对患者的短期记忆、长期记忆、注意力和抗干扰能力、定势转移能力等进行评估，从而较为准确的评估患者的认知功能。

对于POCD的判定目前没有统一的标准，前期的研究多采用1SD法：以患者术前得分为自身对照，与术前相比术后下降1个SD即判断该项异常，2项以上异常即为POCD[5]。但这种方法无法排除学习效应，并且在不同研究人群中无法比较。故在本研究中，本文采用更加完善的Z值法。在本研究中选择30名健康老年人群作为判断基准，减去了学习效应的影响。

3.2术前轻度抑郁与POCD的发生率 本研究发现，术前轻度抑郁的老年患者POCD发生率增加，但性别间差异不大。既往的研究发现老年患者易发生抑郁，主要是因为大脑功能退化，丘脑下部功能失调导致情绪不稳定，在发生重大疾病时容易诱发抑郁的产生[6]。本研究发现手术患者抑郁情绪状态主要表现为情绪低落，精力明显减退，持续疲乏感、睡眠差、情绪波动大等。这些负性情绪可能影响患者术后对疼痛的感受，以及改变认知状况。Hudetz等[7]研究从侧面证实了本文的发现，他们研究40例55岁以上的心脏手术患者，在术前对患者进行心理学的评估，发现术前乐观的患者术后5 d谵妄发生率明显降低，并且在术后1周认知得到恢复。近年来，越来越多的文献提示抑郁与疼痛存在着并存,相互诱发或加重的关系。他们有共同的神经递质：5-羟色胺和去甲肾上腺素；有相关的脑区：前额叶和外侧丘脑[8]。在本研究中也同样发现术前有轻度抑郁的患者术后VAS较高。尽管之前有研究发现抑郁的发生可能与性别有关[9]，但本研究中并没有发现术前轻度抑郁的女性术后POCD发生率高于男性。对于抑郁对认知影响的机制目前并不十分明确，有文献报道抑郁会造成丘脑-垂体-肾上腺轴的功能受损，过量的糖皮质激素会造成海马的退行性改变[10]，同时抑郁患者脑皮质和脑干的去甲肾上腺素和5-羟色胺减少从而影响认知功能[11]。他们认为老年人发生抑郁更容易发展成为某种形式的痴呆[12]。近来，有文献报道术前和术后存在抑郁状态能降低术后生存质量、增加心脏手术后心血管事件的发生率，是冠脉搭桥术后死亡率的独立危险因素之一[13-15]。因此，应该注重术前、术后患者的心理状况，通过诸如心理干预、加强术后镇痛等方法减轻患者的负面情绪，调动患者的积极性，增强患者的自信心，以期能减少POCD的发病率。

在本研究中并没有探索术前轻度抑郁对于术后长期认知功能的影响，长期的认知障碍不仅严重影响患者的生活质量，而且还增加死亡率。因此这将值得继续研究。

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