自发性脑出血患者医院获得性肺炎的临床特点

徐祥英，付怀栋

(江苏省灌云县人民医院：1.感染管理科；2.神经内科 222200)

医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是自发性脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)患者常见的并发症之一，直接影响到ICH的治疗效果和预后。为此，本文对本院2009年9月至2012年9月收治的ICH患者作回顾性调查，对ICH合并HAP的临床特点进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 1 184例ICH患者，男667例，女517例，年龄32～88岁，平均(61±12)岁。排除标准：(1)有恶性肿瘤病史和肺结核病史；(2)有长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗病史；(3)入院后48 h内死亡或放弃治疗的患者；(4)入院48 h内发生肺部感染的患者。

1.2调查方法 采用回顾性调查方法，根据ICH患者的病案记录，对年龄、住院时间、脑出血量及部位、有无气管插管或气管切开、神经功能评分、有延髓性麻痹、有无基础疾病、营养状况等临床资料进行分类统计。

1.3诊断标准 本组患者ICH的诊断符合1995年全国脑血管病学术会议统一诊断标准，并经头颅CT证实；HAP的诊断参照中华医学会呼吸病学分会HAP诊断和治疗指南。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0统计软件处理，应用Logistic多因素模型分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1感染率 1 184例ICH患者住院期间共发生HAP 154例，感染率为13.0%。

表1 ICH患者HAP的病原菌分布构成比

2.2病原菌 154例患者共分离出131株病原菌，其中革兰阴性菌83株(63.4%)，革兰阳性菌34株(26.7%)，真菌14株(9.9%)。见表1。

2.3ICH患者HAP危险因素分析 调查表明，ICH患者发生HAP与患者年龄、住院时间、基础疾病、延髓性麻痹、意识状态、气管插管或切开、出血量、吸烟、营养状况等有关。见表2。

表2 154例ICH患者HAP相关因素及感染率

3 讨 论

3.1感染率及病原菌分布 本次调查显示，ICH患者发生HAP的感染率为13.0%，与卒中相关性肺炎的发生率一致[1]。其病原菌中革兰阴性杆菌占63.4%，主要为铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；革兰阳性球菌占26.7%，主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；真菌占9.9%，主要为白色念珠菌、假丝酵母菌。以上结果提示，ICH患者易发生HAP，抗菌药物选择原则以病原体培养及药敏试验为依据，如无药敏试验结果，可优先选择对革兰阴性杆菌敏感的药物。

3.2危险因素分析

3.2.1年龄与吸烟 有研究显示[2]，年龄大于60岁的脑出血患者HAP的发生率达到38.5%。本调查结果显示，年龄大于65岁ICH患者易发生HAP，因为老年患者机体防御能力及免疫功能下降，且随着年龄的增长，下降程度更加明显，属于医院感染的高危人群[3]。吸烟可损伤气道上皮细胞，纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬功能减退，导致气道净化功能减退，同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，黏液分泌增加，气道阻力增加，香烟烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿。因此，吸烟的ICH患者易患HAP，应提倡和劝导戒烟，尤其是老年人。

3.2.2基础疾病与住院时间 有无基础疾病与住院时间是ICH患者发生HAP的危险因素，1 184例ICH患者，有791例有基础疾病，如糖尿病、肺部疾病、高血压、冠心病、心房颤动等，有基础疾病的ICH患者的感染率为15.0%，明显高于无基础疾病的患者，研究也证实，糖尿病患者易发生下呼吸道感染[4]。有研究显示[5]，合并肺部疾病发生HAP明显高于无肺部疾病者，其发生率分别为24.32%和9.6%。住院时间调查显示，住院时间大于2周的ICH患者发生HAP的感染率14.6%，小于或等于2周的ICH患者为10.5%，原因为住院时间长的患者，多为出血量大、意识障碍重、有基础疾病的患者，另外，住院时间延长，也增加了院内感染的机会。

3.2.3脑卒中与延髓性麻痹 延髓性麻痹发生HAP的感染率为32.4%，有研究证实，吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素，其发生率为37%～78%[6-7]。原因主要为，饮水呛咳、吞咽困难，易发生误吸。以往患过脑卒中的患者，其感染率高主要是因为双侧皮质核束损害，延髓性麻痹所致。因此，对于轻度饮水呛咳、吞咽困难的患者，可通过改变进食时体位、食物性状等措施，来减少误咽或吸入，对中重度呛咳、吞咽困难的患者，可通过鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘等方法进行肠内营养，减少呛咳、误吸机会。

3.2.4出血量与意识状态 ICH的出血量大小是发生HAP的危险因素之一。有文献报道[8]，脑出血量大于或等于30 mL组 HAP发生率为 33.3%，脑出血量小于30 mL组HAP发生率为7.8%，差异有统计学意义。本研究显示，幕上出血量大于20 mL，幕下出血量大于10 mL，发生HAP的感染率为18.2%，原因是出血量大，占位效应明显，脑水肿程度重，意识障碍程度重，导致咳嗽吞咽反射减退、自主呼吸功能减弱、不能有效清除呼吸道分泌物，同时易出现呕吐物反流、误吸等。对于出血量大、有意识障碍的患者，应合理应用脱水剂，降低颅内压，减轻脑水肿，从而减轻意识障碍，减少恶心、呕吐，同时应注意加强护理、勤翻身拍背、及时吸痰、保持呼吸道通畅等。

3.2.5气管插管或切开 气管或切开为侵入性操作，在ICH患者出现痰多不易咳出、呼吸急促、呼吸困难、存在误吸因素、血氧分压降低、呼吸抑制、需要机械通气等情况下应用，具有保护气道，预防昏睡或昏迷患者误吸或窒息，确保氧气供应等，是重症患者的急救措施之一。调查结果显示，气管插管或切开的ICH患者发生HAP的感染率为100%，原因除了患者意识障碍重，自主呼吸功能减弱，不能有效清除呼吸道分泌物，存在误吸等因素外，其局部防御机制的破坏亦是原因之一。因此，气管插管或切开应掌握适应证，严格无菌操作，减少医源性感染机会，尽可能避免反复气管插管，经口插管优于经鼻插管，呼吸机辅助呼吸时，应及时清除呼吸机管路中污染的冷凝水，尽早脱离呼吸机，依据拔管指征尽早拔管[9]。

3.2.6营养状况 ICH患者常伴有意识障碍或吞咽困难症状，无法自己进食或喂养不当，常并发营养不良，另外，ICH后应激状态、神经内分泌因素、心理因素等亦是营养状况不良的原因。卒中患者并发营养不良，可使并发症增加，难以康复，重症患者更是处于高分解状态、全身炎性反应状态，易于并发感染[10-11]，尽早提供营养支持，这样不仅能提供营养、水分和能量，而且能保护肌肉、减少应激反应，增加免疫功能和康复。对于吞咽困难或意识不清无法进食的患者，应在入院24～72 h内开始进行肠内营养支持，待神志清醒、吞咽功能恢复后拔出喂管。

ICH患者HAP是多因素共同作用的结果，应针对危险因素，采取综合防治措施，降低ICH患者HAP的发生率。

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