多模式镇痛对肾移植患者术后疼痛及细胞因子的影响

罗远国,李 洪,张 旭,王 东,袁振宇,陈洁晶

(解放军第一八一医院:1.麻醉科;2.中心实验室，广西桂林 541002)

术后疼痛可增加肾移植患者机体的应激反应，启动炎性反应及细胞因子的释放，影响移植肾的成活及功能的恢复。单一镇痛方式常不能达到最佳的疼痛缓解和移植肾短期肾功能的改善，目前较为常用的肾移植手术镇痛主要为多模式镇痛[1]。本研究旨在观察多模式镇痛(超前镇痛联合硬膜外自控镇痛)用于肾移植患者的术后镇痛效果及对术后短期内血清IL-2、IL-6、IL-10浓度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院伦理学会批准并取得患者本人知情同意后，选择本院2011～2012年同种异体肾移植患者40例，其中，男28例，女12例，年龄18～65岁，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级。分为多模式镇痛组(D组)：超前镇痛联合硬膜外自控镇痛，对照组(C组)：间断肌内注射镇痛药，每组20例。排除糖尿病、冠心病、肝功能异常的病例，入选患者手术前48 h内透析治疗。

1.2方法 患者入室建立静脉通道， Solar8000监护仪(美国GE)监测平均动脉压(MAP)，并常规心电监测心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SPO2)。麻醉均选择硬膜外复合全身麻醉：T11～12硬膜外穿刺置管3 cm，硬膜外予以2%利多卡因3 mL试验剂量后行快速诱导气管插管，术中丙泊酚、瑞芬太尼泵注，维库溴胺间断静脉推注维持全麻，硬膜外间断推注0.75%盐酸罗哌卡因(阿斯利康)5 mL。维持术中循环平稳，血压下降20%给予多巴胺，HR<50次/分给予阿托品。缝合切口时静脉推注舒芬太尼(宜昌人福制药)5 μg，术毕清醒后拔出气管导管。D组氯诺昔康8 mg用生理盐水稀释至5 mL，切皮前15 min静脉注射；术后保留硬膜外导管并接电子镇痛泵(南京爱普)，药物配方：0.75%罗哌卡因15 mL+舒芬太尼30 μg+托烷司琼2 mg+生理盐水至100 mL；给药方式：维持量为2 mL/h，患者自控镇痛(PCA)量为1 mL，锁定时间15 min。C组切皮前15 min静脉注射生理盐水5 mL，术毕复苏后拔除硬膜外导管，在患者需要镇痛时肌内注射哌替啶50 mg(每日总量不超过200 mg)或盐酸曲马多50 mg(每日总量不超过300 mg)。

表1 两组患者各时间点循环监测指标变化

a:P<0.05，与C组比较。

表2 两组患者术后各时间点VAS评分及Ramsay评分比较(分，

a:P<0.01，与C组比较。

表3 两组患者各时间点血清IL-2、IL-6、IL-10比较

a:P<0.05，与C组比较;b:P<0.05,与麻醉前比较。

1.3观察指标 两组分别于麻醉前、术毕、术后6、24、48 h抽取外周静脉血5 mL，离心后取上清液，采用ELISA检测各时间点IL-2、IL-6、IL-10浓度。记录术后2、6、12、24、48 h的视觉模拟法(VAS)评分、Ramsay评分、HR、MAP、SPO2及不良反应。VAS评分：0分为无痛，10分为剧痛，<3分为效果良好，3～4分为基本满意，>5分为差。Ramsay评分:1 分为清醒,烦躁不安；2 分为清醒,安静合作；3 分为欲睡,对指令反应敏捷；4 分为入睡,呼之马上反应；5 分为入睡,呼之反应迟钝；6 分为沉睡,呼之无反应。

2 结 果

2.1一般情况比较 两组麻醉过程平稳，手术顺利，动静脉开放后移植肾灌注良好，均无急性排斥反应。组间年龄、体质量、性别、手术时间、平均泌尿时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组各时间点MAP、HR、SPO2比较 两组患者术前血压均较高，术后的MAP均有所下降，但组间各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组术后6、12 h时HR有所升高，与D组比较差异有统计学意义(P<0．05)。术后各时间点两组SPO2均维持在95%以上，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3两组各时间点VAS、Ramsay评分比较 D组VAS评分在术后6、12、24 h与C组比较明显降低(P<0.01)，C组Ramsay评分较D组略高，但组间各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4不良反应 两组均无严重的不良反应，仅偶发轻度恶心、呕吐，未行特殊处理。

2.5两组各时间点IL-2、IL-6、IL-10比较 两组术后6、24、48 h的IL-2和IL-10浓度明显高于麻醉前、术毕(P<0.05)，C组术后6、24、48 h的IL-6浓度明显高于麻醉前、术毕(P<0.05)。D组在术后6、24、48 h时IL-2、IL-6浓度明显低于C组,IL-10浓度明显高于C组(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

肾移植术后可根据患者病情和麻醉方法选择不同的术后镇痛方式，以发挥有效的镇痛作用。有研究表明吗啡类药物PCA用于肾移植术后效果确切，硬膜外自控镇痛能更有效减轻疼痛刺激导致的应激反应，促进移植肾功能的恢复[2-4]。 而镇痛的产生是一个复杂、多环节的过程，单一镇痛方式不足以达到理想的镇痛效果，多模式镇痛可通过不同作用机制的镇痛药物和(或)多种镇痛方法，作用于疼痛机制的不同靶位和不同的作用时相，达到理想的镇痛效果，并能减少应用一种药物不良反应的发生。本组多模式镇痛采用超前镇痛联合硬膜外自控镇痛方式，一方面是利用氯诺昔康镇痛作用强，半衰期短的药理特点。手术开始前静注氯诺昔康能及时有效地降低外周和中枢神经对疼痛的敏感性，减轻或消除手术创伤和伤害性刺激引起的疼痛，产生明显的镇痛作用[5]；另一方面术后硬膜外自控镇痛能阻断中枢和脊髓平面伤害性刺激的传入，有效减轻术后疼痛，可有效地减少术后全身炎症反应综合征(SIRS)的发生[6]。观察结果显示其镇痛效果及安全性明显优于对照组。

IL-2是T淋巴细胞和NK细胞产生的糖蛋白，在机体的免疫应答中起着重要作用，IL-2浓度的变化可以反映机体的组织及体液免疫的活性状态[7]。IL-6是一种主要的促炎细胞因子，可提高外周及中枢神经系统敏感性，导致痛觉过敏，被多数研究作为围术期炎性反应程度的指标，其在组织受损后4～6 h即可产生[8]，同时IL-6具有广泛的免疫调节作用，对炎性细胞有较强的趋化作用，可引导中性粒细胞等炎性细胞到达炎症部位，并诱导其脱颗粒和呼吸暴发，通过释放活性介质，引起肾脏急性炎症损伤[9]。 IL-10作为一个重要的抗炎症因子，能在转录、翻译和释放等多个环节抑制促炎因子的释放。手术创伤等应激反应后IL-10升高是机体对促炎性细胞因子大量产生的一种保护性机制，是机体维持细胞因子平衡的机制之一[10]。肾移植手术后供肾进入机体，其人类白细胞抗原(HLA)可致敏机体免疫细胞，激活的免疫细胞通过识别异体肾细胞，产生多种细胞因子。虽然应用了免疫抑制剂，其免疫功能仍处于激活状态。有研究表明肾移植排斥反应中，细胞因子IL-2、IL-6起重要作用，血清中细胞因子水平与排斥反应呈正相关[11]。氯诺昔康术前用药能产生明显镇痛作用，并能抑制炎性因子IL-2的产生及促进抗炎症因子IL-10的产生[12]。PCA通过对炎性细胞因子的差异性调节，在一定程度上能减轻炎性反应，调控术后应激状态，改善患者预后[13]。从本组观察结果也证实两组术后6、24、48 h的IL-2和IL-10浓度明显高于麻醉前、术毕(P<0.05)，且C组IL-6浓度在术后6、24、48 h明显高于麻醉前、术毕(P<0.05)。多模式镇痛组对促炎/抗炎性细胞因子的平衡具有一定的调节作用，结果显示在术后6、24、48 h时IL-2、IL-6浓度明显低于C组,IL-10浓度明显高于C组(P<0.05)。

综上所述，多模式镇痛应用于肾移植患者术后能达到完善的镇痛效果，并可下调促炎性细胞因子和上调抗炎性细胞因子,维持促炎/抗炎性细胞因子的平衡。

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