暗环境下应用纯白光检查中－重型颅脑外伤患者瞳孔对光反射体会

向青天 王小兵 左红光 盛迎来 王春华 韩朝勇

(江苏省 响水县人民医院脑外科 224600)

颅脑外伤患者尤其是中－重型患者的瞳孔变化检查对指导治疗及患者预后有重要意义。临床上需要对此类患者的瞳孔对光反射作反复的检查。传统的检查方法是应用3V手电筒光线在任意环境下检查瞳孔的直接及间接对光反射。3V手电筒多为淡黄色光线。传统的检查方法多有不足如:环境任意、淡黄色光线反复刺激患者对光反射灵敏度有所下降、医护人员在检查较多患者后对淡黄色光刺激反应下降，有误判断的风险等等。自2008年03月至2013年06月，我们采用暗环境下应用纯白光检查中－重型颅脑外伤患者瞳孔变化计214例，取得了初步效果，报导如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年03月至2013年06月期间本科共收治中－重型颅脑外伤患者422例，车祸伤256例，打击伤85例，坠落伤33例，其它伤48例。所有患者入院后即行GCS评估，评3－8分患者纳入重度颅脑外伤，评9－12分患者纳入中度颅脑外伤。单号入院患者纳入对照组，双号入院患者纳入实验组。应用传统方法即任意环境、浅黄光检查(对照组)208例，男116例，女92例，年龄8－91岁，平均46.4±22.6岁，GCS评分为中型颅脑外伤156例，重型颅脑外伤52例。暗环境下纯白光检查(实验组)214例，男122例，女92例，年龄9－85岁，平均48.4±23.1岁，GCS评分为中型颅脑外伤147例，重型颅脑外伤67例。入选患者中排除高血压性脑出血、脑梗塞、酮症酸中毒、癔症等非外伤性患者。医务人员问卷调查中剔除进修、轮转及本科室工作少于三月者。

1.2 检查方法

对照组患者行传统方法检查。病房朝南设普通日光灯(欧普灯管、40W)四盏及床头灯(欧普灯管、15W)，门窗玻璃配有浅黄色帘布。检查时不作特殊环境处理。以3V灯珠手电筒(浅黄光)直接检查。实验组患者予暗环境下纯白光检查。病房朝南设普通日光灯(欧普灯管、40W)四盏及床头灯(欧普灯管、15W)，门窗玻璃配有浅黄色帘布及深黑色内衬帘布。检查前15分钟关好门窗、拉闭帘布，关闭普通日光灯并打开床头灯，室内禁止喧哗、人员来回走动等。检查者以纯白光手电筒(3V，LED灯泡，定期更换电池，保证亮度)检查。每次检查时设定光源距眼部约5cm。所有病例检查后均予及时记录检查结果，发现瞳孔对光反射异常及有变化者予进一步应用激素、脱水降颅内压及手术治疗等处理。定期发放问卷调查医务人员对浅黄光检查与纯白光检查的体会。问卷内容主要有三条(1)浅黄光检查与纯白光检查两者中我觉得()。A浅黄光更累B纯白光更累C两者差不多(2)我发现患者对()检查瞳孔反射更敏感。A浅黄光B纯白光C两者差不多(3)使用()检查患者瞳孔对光反射时对结果判断我更自信。A浅黄光B纯白光C两者差不多。对好转、神志清晰的患者出院随访中询问患者接受瞳孔对光反射时的感受，分为A无特殊不适、B稍有不适、C尚可忍受、D非常不适。

1.3 统计方法

数据统计采用Execll 2003软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 本次研究共计检查患者422例。对照组与实验组男女性别比例、患者年龄分布、患者GCS评分等一般情况统计表明P＞0.05，无统计学差异。本次研究中对医务人员发放问卷6次，回收有效问卷125份。根据出院时的GCS评分及临床表现统计患者出院情况分为治愈、好转、恶化、死亡四种情况(见表1)。由表1可见实验组患者的治愈、好转率高于对照组(P＜0.05)具有统计学差异。

表1 两组患者愈合情况

2.2 本次研究共回收有效果125份医务人员问卷。问题(1)中选A者75份(60.0%)、B者44份(35.2%)、C者6份(4.8%)。问题(2)中选A者56份(44.8%)、B者61份(48.8%)、C者8份(6.4%)。问题(3)中选A者43份(34.4%)、B者56份(44.8%)、C者26份(20.8%)。就三题结果分析，可以认为医务人员对浅黄光与纯白光检查两种检查方式更加乐意选择纯白光检查瞳孔对光反射。原因可归结为检查者感到浅黄光检查更累而纯白光检查更灵敏、检查者更自信。

2.3 本次研究中共有349例出院时好转、神志清晰的患者。出院随访时询问患者接受瞳孔对光反射时的感受结果如表2。表2结果表明实验组(纯白光检查)患者对瞳孔对光反射感到到更舒适，光线对眼部刺激更小。

表2 瞳孔对光反射时的感受结果

3 讨论

瞳孔对光反射是眼的一种重要生理适应功能。瞳孔对光反射的生理意义在于调节光线进入眼内的量。对光反射的传导通路大致如下:光线经眼的屈光系统进入眼部刺激视网膜产生冲动经视神经传导到中脑顶盖区换元，然后到达双眼动眼神经缩瞳核，再沿动眼神经的副交感纤维传达到瞳孔缩瞳肌，肌肉收缩使瞳孔缩小。视网膜中感光细胞主要有视锥细胞与视杆细胞两种。其中视杆细胞主要感受弱光形成视物的大致轮廓。视锥细胞感受强光刺激形成颜色觉，有三种，分别含有对红、绿、蓝三种光敏感的视色素。瞳孔对光反射在中－重型颅脑外伤患者的诊断、治疗过程中具有指导制定治疗方案、提示预后等重要作用。如果一侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或者消失一般提示有脑受压、脑疝形成，如果双侧瞳孔大小不定、多变多为脑干损伤表现，而双侧瞳孔散大固定则是病情危重表现。及时发现瞳孔对光反射变化对医务人员来说是一项基本而重要的工作。影响瞳孔对光反射的主要因素有传导通路的通畅、光源强度等相关。其它因素如近反应［1，2］即当被注视一个由远到近的视觉目标时，瞳孔会发生收缩，反之瞳孔会增大也会影响瞳孔的大小，如感兴趣的事物会引起扩大、情绪变化如同情时会缩小［3］。瞳孔对光反射检查前的大小(以下称之为基础直径)主要由与环境光线相适应的明适应状态决定。临床上检查瞳孔对光反射一直沿用传统的3v灯珠手电筒浅黄色光线检查方法。查阅国内外文献传统的检查方法对光源的色泽、环境以及检查距离等无统一要求。检查方式有较大任意性对结果的判读有一定影响。根据瞳孔对光反射以上生理特点，采用暗环境下纯白光检查中－重型颅脑外伤患者瞳孔对光反射有以下几点优点。(1)环境因素相对稳定。检查前15分钟关闭门窗、拉闭深色帘布、禁声及人员来回走动等措施形成相对稳定、一致的检查环境。暗环境与明亮的环境相比，患者瞳孔的基础直径较大，经光照后瞳孔收缩幅度较大，检查者更易观察与判断。相对稳定与一致的环境可以消除检查时患者眼睛的不同明适应水平、燥声等易变因素影响。检查者进入暗环境后经过一段时间的暗适应后视觉敏感也有所提高。(2)相对固定的检查方法。定期检查观察用纯白光手电筒，功率不足时予更换电池，保证检查光源稳定。每次检查时固定的检查距离消除了瞳孔近反射等固素影响。(3)纯白光包含可见光光谱中各种波长光线充分刺激视锥细胞各组成细胞(红、绿、蓝光敏感细胞)，消除了浅黄光线中蓝光波段欠缺影响。(4)纯白光较为柔和与东方人黄色脸部的底色有较大色差，检查者不易视觉疲劳，对患者眼刺激也较小。综上述暗环境下应用纯白光检查中－重型颅脑外伤患者瞳孔变化具有准确、不易疲劳、患者舒适等优点。本次研究作为探索性研究，国内外无可靠文献参考，存在的主要不足是未能作多中心、大样本的研究。调查问卷仅限于本科室有相对丰富工作经验的同事。本课题组将在以后的工作中与同行们进一步探讨与研究。另一不足在于沿用传统的瞳孔直径判读方法即主观感觉判断，缺乏客观的测量方法以致于细微的变化不能有效的发现或者扩大了较细微的瞳孔直径变化。有学者［4，5］使用专用的瞳孔检查仪来检查瞳孔，采用相对稳定的光源检查取得良好效果。但专用仪器检查在神经外科显然不能大面积推广，因为其操作烦琐，机器较为笨重，不利于中－重型颅脑外伤患者每小时一次甚至每半小时一次的复杂病情检查。相信随着医疗器械的发展，简便、精准的瞳孔测量仪定会研制便应用于临床。

4 结论

暗环境下应用纯白光检查中－重型颅脑外伤患者瞳孔变化较传统的方法检查更准确、检查者及患者更舒适。

［1］Suzuki Y.The near response:the contributions of Kenji Ohtsuka，MD.J Neuroophthalmol.2007.27(2):138 －42.

［2］Myers GA，Stark L.Topology of the near response triad.Ophthalmic Physiol Opt.1990.10(2):175 －81.

［3］Harrison NA，Singer T，Rotshtein P，Dolan RJ，Critchley HD.Pupillary contagion:central mechanisms engaged in sadness processing.Soc Cogn Affect Neurosci.2006.1(1):5 －17.

［4］Piha SJ，Halonen JP.Infrared pupillometry in the assessment of autonomic function.Diabetes Res Clin Pract.1994.26(1):61 －6.

［5］陈盛强，郑锦涛，燕启江等.使用瞳孔孔径动态变化测量分析装置定量检测正常人瞳孔对光反射.中国医学物理学杂志，2003，20(4):276－277.