多处肝切除手术治疗复杂胆管结石的效果研究

刘汉东

多处肝切除手术治疗复杂胆管结石的效果研究

刘汉东①

目的：研究多处肝切除手术诊治复杂胆管结石的临床效果。方法：选取50例2012年1月-2013 年6月来本院进行治疗的复杂胆管结石患者，将其随机分成对照组与试验组各25例。对照组患者使用常规手术方案进行诊治，试验组患者使用多处肝切除手术方法进行治疗，将两组治疗效果以及残留结石率进行对比分析。结果：试验组25例患者中有3例患者残留结石，残石率为12%，结石清除率达到88%，；对照组25例患者中10例患者残留结石，残石率为40%，结石清除率达到60%，两组结石清除率和残石率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于复杂胆管结石患者，应该根据患者自身的实际情况，选择使用多处肝切除手术，不但可以降低患者结石复发率和残留率，而且治疗方式比较安全，应该在临床上得以应用和推广。

多处肝切除手术； 胆管结石； 效果

复杂胆管结石是临床医学比较常见的外科疾病，一般是指肝胆分叉位置出现原发性的胆管结石。出现这种疾病的原因主要有，由于患者的身体机能出现代谢失衡，胆系统被感染致使胆汁淤积。另外，加上人们生活水平的提高，肝胆管结石的发病率逐步攀升。本文选取50例2012年1月-2013年6月来本院进行治疗的复杂胆管结石患者，将其随机分成对照组与试验组，每组各25例患者。对照组患者使用常规手术方案进行诊治，试验组患者使用多处肝切除手术方法进行治疗，将两组复杂胆管结石患者治疗后的效果以及残留结石率进行对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取50例2012年1月-2013年6月来本院进行治疗的复杂肝胆管结石患者，将其随机分成对照组与试验组，每组各25例患者。其中对照组男16例，女9例，患者年龄23～69岁，平均（41.5±5.2）岁，经过医学检查发现：单纯肝内胆管结石患者中，男7例，女6例，单纯肝外胆管结石患者中，男7例，女5例；试验组中男15例，女10例，患者年龄25～67岁，平均（45.5±5.1）岁，经过医学检查发现：单纯肝内胆管结石患者中，男6例，女6例，单纯肝外胆管结石患者中，男9例，女4例，两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）对照组的复杂肝胆管结石患者使用常规的手术治疗方法，在此选择使用胆管切开取石手术，作为治疗肝胆管结石手术的基本方法，胆管切开取石术当前并不主张单独使用，因为经肝外胆管途径盲目的器械取石，比较容易造成肝胆管结石手术后结石残留率显著升高[1]。同时借助切开肝门部胆管以及病变位置胆管，结合术中B超、造影及纤维胆道镜，对结石进行精确的定位，可以很大程度上极大降低残石率，提高手术有效性，并认真观察和记录患者在治疗之后的临床效果和不良反应。（2）试验组的复杂肝胆管结石患者使用多处肝切除手术方法进行治疗，在手术之前对患者进行详细的检查，通过B超和胆道镜充分了解结石以及胆管病变范围，在手术之前CT或MRI成像等影像检查评估，和肝脏功能的半定量评估前提之上，确定切面的切缘状况，以及剩余肝脏的体积和其脉管结构完整性，其中发现12例患者左胆总管，5例患者左外叶结石，5例患者左外叶上段，2例患者左外叶下段，1例患者右前叶。根据患者的结石不同分布，然后进行手术。另外同时进行切开总管T管引流，这主要用于右侧肝及左半肝切除的患者，在复杂肝胆管结石患者手术后，保持通畅引流，以及减少全身炎性反应的出现，以防造成全身多器官的损害。在手术后进行一些早期活动，早期进食以及早停输液等医学方法[2]。

1.3 统计学处理 研究中所得到的相关数据采用SPSS 12.0统计学软件进行处理分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成临床治疗，试验组25例患者中有3例患者残留结石，残石率为12%，结石清除率达到88%；对照组25例患者中10例患者残留结石，残石率为40%，结石清除率达到60%，两组结石清除率和残石率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者结石残留率与结石清除率比较 %

3 讨论

多处肝切除术可以消除结石、病变胆管以及毁损的肝实质等病情，效果显著优于单纯胆总管切开取石或胆肠内引流术，是当前治疗复杂肝胆管结石病最有效的手术方法，而且在治疗一叶或单侧肝内胆管结石时，相对来说比较安全可靠。累及二叶或二叶以上的复杂肝胆管结石病，病情通常比较复杂，而且处理起来很棘手，有时需施行二处或二处以上的肝切除术。多处肝切除可以一次性消除肝内多个病根，其治疗效果也得到很多患者的肯定和选择。随着社会的不断发展，生活节奏不断加快，人们生活质量不断提高，人们对于饮食结构的选择越来越不科学合理，不仅饮食时间不规律，而且饮食的结构组合不营养。最终导致复杂肝胆管结石的发病几率愈来愈重[3]。如果患者出现上腹疼痛、嗳气以及闷胀不适等等不良医学反应，很有可能患者有胆管结石的迹象，最好去医院做详细的检查。而胆管结石由于其病情的多样性和结石分布的复杂性，因此，该如何有效的治疗胆管结石疾病，已经成为临床医学重点研究的项目[4]。在临床医学上对于肝胆管结石的治疗方法很多，一般情况下，治疗方法基本依照清除病根，取尽结石以及构建高效的胆道进行引流等，能够在一定程度上防止肝胆管结石的复发率[5]。

从两组患者使用的具体手术方法来看，对照组的复杂肝胆管结石患者使用常规的手术治疗方法，在此选择使用胆管切开取石手术，这是依照早期外科手术治疗的经验和方法，同时结合目前的治疗趋势，应该遵循“清除结石，切除病灶，以及矫治畸形”等规则[6]。这一治疗原则总括了过去很多年，在复杂肝胆管结石外科治疗的对症治疗，以及目前和今后彻底性治疗的思想变化，同时指出当前如何治愈复杂肝内胆管结石和预防结石再发已经成为治疗的重点[7]。当前单纯的胆道取石T管引流对结石诊治比较局限，而且由于结石数量较少、位置明确以及病程短的患者可作为确定性手术，但如果一旦患者出现并发急性梗阻化脓性胆管炎等病情严重时，必须以抢救生命第一，使用损伤控制性手术[8]。而试验组的复杂肝胆管结石患者使用多处肝切除手术方法进行治疗，多处肝切除在彻底清除病灶的同时，也能够保证余下的正常肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并且有效减少手术过程中出血以及全身性创伤侵袭[9]。使用多处肝切除切断病变所在肝叶肝段进行解剖性肝切除，可以有利于保护重要的血管，让病灶切除的更加彻底[10]。

经过上面的两组对照可以清楚地了解，对照组与试验组临床治疗均顺利完成，试验组25例患者中有3例患者残留结石，残石率为12%，结石清除率达到88%，；对照组25例患者中10例患者残留结石，残石率为40%，结石清除率达到60%，两组结石清除率和残石率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。这两种手术方式的残石率具有显著的差异。因为这两组手术过程中都使用纤维胆道镜和B超，在很大的程度上降低了胆管切开取石手术以及多处肝切除手术方法的残石率，因此胆管切开取石手术与多处肝切除手术方法差异主要表现在胆汁引流的方式上，在探查取石方面差别不是很大，所以残石率有些区别，胆管切开取石手术以及多处肝切除手术方法都使用了切肝的方式，肝切除能够彻底去除病灶，能够将细小结石一并同病变肝脏切除，具有较大的手术优势[11]。因此其结石残留率远远低于胆管切开取石术。在复杂肝胆结石中，左肝结石的发病率很高，但是其清除率也非常高。一是由于左肝解剖简单，内部胆管系统不如右肝复杂，而且不管是左外叶的切除还是左肝切除，其难度都比右肝切除较小，所以不切肝时，可以借助胆道镜和术中B超对左肝较为简单的胆道通路充分的探查，尽量取尽结石[12]。又因为左肝解剖位置的简单，对左肝结石部位和病变部位可以做出正确的预判，进而能够完全切除左肝结石部位和病变部位，而右肝不管是从解剖位置来看还是从肝内胆管的走向来看，其复杂程度都大于左肝，而且右肝切除术比左肝切除更为困难。所以在具体的手术中，因为医生顾虑过多，有可能会让病变部位和结石部位不能够完全切除，因而遗留结石[13]。如果结石过于细小，很有可能短时间内无法发现，但是随着时间的发展，这些细小结石快速形成，到时候就更难消除了，因此选择使用多处肝切除手术方法可以在很大程度降低复杂胆管结石的残留率，为患者减轻身体痛苦[14]。

本次研究的50例患者所有的患者均顺利完成手术，没有出现死亡的病例，主要的并发症是伤口感染、胆道出血、胆瘘和腹腔感染等。说明了大多数患者经过多处肝切除手术治疗都能够恢复正常的生活和工作，所以对疾病进行正确的诊断，给予合理有效的手术治疗，能够达到较理想的临床疗效。而且多处肝切除手术可以较为彻底地清除包括结石在内的纤维化萎缩、胆源性肝脓肿、无法解除的胆管狭窄等肝实质病变，有效地预防了结石复发及结石后迟发性胆管癌等。多处肝切除目的在于追求彻底清除目标病灶的同时，保证剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大程度地控制术中出血和全身性创伤侵袭。其技术利用解剖基础是病变胆管树呈区域性分布，肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈节段性或区域性分布，受累肝脏也以相应的肝叶或肝段为单位呈局限性分布[15]。手术之前通过影像学检查预判预定肝切除的量，手术过程利用解剖性肝切除手术方式。多处肝切除手术在剩余肝组织能代偿的情况下，很大程度上切除病灶，预防重要的脉管受损伤，更好地保留剩余的肝组织。另外，需要特别注意的是，在复杂肝胆管结石治疗中，多处切除的肝脏总体积最好不要超过右半肝或者完整肝左外叶加右后叶为准则，在确保术后肝功能可代偿的前提下，不应过分追求根治性切除。从而可以清楚判定对于复杂胆管结石患者，应该根据患者自身病情的实际情况，选择使用多处肝切除手术，不但可以降低患者结石复发率和残留率，而且治疗方式比较安全，应该在临床医学上应用和推广[16]。

复杂肝胆管结石是需要综合治疗的疾病，原则是按照不同的情况进行个体化治疗，但是这种治疗方式不能彻底根治。经过临床医学实践表明，治疗这种疾病的首选方法是多处肝切除，一般情况下可以做到清理干净结石，解除梗阻，去除病灶，以及预防复发的效果。当然其中治疗重点是去除病根。多处肝切除在彻底切除受损的肝组织的同时，还可以有效的去除胆管癌的发生部位，临床医学上取得了很好的效果[17]。

从患者的具体病情来说，对于伴有慢性胆源性肝脓肿的患者保守治疗无效；梗阻部位发生明显的纤维化以及萎缩；患者肝功能及全身情况耐受手术；不能完全消除干净的复杂肝内胆管结石；不能完全消除肝段或者肝叶的结石；不能矫正的肝段或者肝叶狭窄；患者患有先天性的胆管疾病；疑似或者患有肝胆管癌等等，都可以选择使用多处肝切除。

治疗复杂肝胆管结石的首选方式是多处肝切除，优势在于在肝脏的解剖界面离断能够减少损伤大血管和胆管，避免出血量和胆瘘的发生，预防病情的再次复发，可以取得很好的临床医学效果。根据相关的医学经验表明，多处肝切除术具有创伤小，安全可靠的优势[18]，在患者手术过程中应该要注意以下几个方面：首先，对于急性胆囊炎或伴有门脉高压的患者，手术中必须仔细分离胆囊三角，同时可以应用电凝，但是要特别注意明确组织的部位，以防烧伤血管和胆管；其次，分离由于炎症引起的粘连时，要紧紧贴着胆囊壁，这样做可以减少胆管的损伤，以及手术过程中可能会出现胆囊动脉的损伤时，有充分长的距离钳夹或上钛夹；再其次，分离时要紧贴胆囊管的后内壁，在胆囊后三角进行的钝性分离，不太会出现损伤。由于多处肝切除术中严重的并发症是胆管损伤[19]。因此，在进行多处肝切除术时，要仔细观察患者的具体情况，如果必要可以进行必要的治疗，降低发生严重并发症的概率，确保患者的生命安全，同时也是对医生自己的手术行为负责。

在治疗复杂肝胆管结石时，多处肝切除术一般出现各种并发症，譬如切口感染、胆瘘、肝断面局部积液以及残留结石等等。为了避免并发症的发生概率，因此在患者手术之前，准备工作要仔细检查储备肝糖原，血红蛋白以及血清蛋白正常水平的维持，改善患者的肝功能等[20]，在手术过程中要仔细观察患者的身体指数，详细探查结石的大小、位置、形状以及可能伴有肝脏及胆管的病变等，患者在手术完成后非常容易出现电解质紊乱现象，因此，要仔细做好护理工作。

在治疗复杂肝胆管结石中，手术之前准确的结石定位，对于提高治愈率有重要作用，多处肝切除术可以做到切除病灶，彻底消除结石，以及避免病情的复发，是肝胆管结石患者首选的治疗方式之一，同时在手术后不要忽略对并发症的治疗。

随着现代临床医学的发展，临床治疗肝胆管结石的手术治疗方式越来越多，但是由于复杂肝内胆管结石在我国发病率高，手术清除结石的难度较大，而且结石复发率高，很容易发生胆管癌变，另外由于结石位置较深，以及医生手术操作程序不严格等等问题，导致结石取出的不彻底。不仅造成患者病情很容易复发，而且给患者自身造成了巨大的经济压力。所以，采取多处肝切除手术可以很好地彻底清除结石，为患者成功治疗复杂肝胆结石带来福音。

[1]齐峰.手术治疗肝胆管结石的疗效分析[J].中国医药指南，2013，8（30）：560.

[2]罗昆仑，方征，余锋，等.肝胆管结石行肝段联合切除中的手术策略[J].中国普通外科杂志，2012，2（15）：128-130.

[3]龙君，郭文胜.肝胆结石的手术治疗方法和临床效果[J].中国保健营养，2013，2（10）：627.

[4]江红志.肝切除手术治疗肝胆管结石的临床应用探讨[J].中国医药指南，2012，5（30）：488.

[5]王永忠.多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病手术71例[J].中国医药导刊，2012，8（15）：1308-1309.

[6] Tyson G L，El-Serag H B.Risk factors forholangiocarcinoma.[J]. Hepatology， 2011，54（1）：173-84.

[7]唐权宗.肝切除术治疗肝内胆管结石的效果观察和预后分析[J].中国现代药物应用，2013，8（10）：56-57.

[8]梁志宏，刘书强.双侧肝切除治疗复杂性肝内胆管结石32例分析[J].中国医药指南，2011，7（30）：202-203.

[9]克比尔多来提，买买提吾买尔巴克.手术治疗肝内胆管结石临床分析[J].内蒙古中医药，2013，7（31）：35-36.

[10] Gatto M， Bragazzi M C， Semeraro R，et al.Cholangiocarcinoma：update and future perspectives[J].Dig LiverDis，2010，42（4）：253-260.

[11]吴杨，黄强，胡元国，等.手术治疗复杂性肝内胆管结石的临床分析[J].肝胆外科杂志，2012，10（31）：355-356.

[12]肖松.单纯肝切除术治疗肝内胆管结石的临床疗效观察[J].中国医药指南，2013，7（20）：406.

[13]韦杨年，黄海，莫世发，等.精准肝切除结合肝门上径路手术在治疗双侧管结石病中的应用[J].中国现代医学杂志，2011，9 （20）：3291-3293.

[14]赵瑞银.肝内胆管结石在外科手术治疗选择及分析[J].中国医学工程，2013，2（25）：45-47.

[15] Tabrizian P， Jibara G， Shrager B，et al.Hepatic resection for primary hepatolithiasis： a single-center Western experience[J].J Am Coll Surg，2012，215（5）：622-626.

[16]邢雪，邓乃梅，葛忠，等.肝内外胆管结石治疗中存在争议问题的再认识[J].肝胆胰外科杂志，2012，11（15）：520-523.

[17]冯志强，张洪义，黄志强，等.肝脏良性病变切除术的安全性评估[J].中国现代普通外科进展，2011，7（15）：513-515.

[18]韦杨年，黄海，莫世发，等.精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J].中国普外科基础与临床杂志，2011，1（15）：67-68.

[19]程伟，杨继武.肝胆管结石的治疗进展[J].中国医学创新，2013，10（5）：159-160.

[20] Hsu M， Sasaki M， Igarashi S，et al.KRAS and GNASmutations and p53 overexpression in biliary intraepithelial neoplasia andintrahepatic cholangiocarcinomas[J].Ncer， 2013 ，18（45）：27955.

The Study on Treatment of Complicated Biliary Stones by the Multiple Hepatectomy

/LIU Han-dong.// Medical Innovation of China，2014，11（26）：120-123

Objective： To study the clinical effect of treatment of complicated biliary stones by the multiple hepatectomy.Method： 50 patients with complicated bile duct stones who were treated in our hospital from January 2012 to June 2013 were selected， who were randomly divided into control group and experiment group， 25 patients in each group. Conventional operation scheme was used for treatment in the control group， and multiple liver resection was applied to experimental group.The effect of treating 50 patients with complicated bile duct stones by different methods and the rates of residual calculus were contrasted and analyzed.Result：The residual stone rate in test group was 12%（3/25）， the stone clearance rate was 88%；residual stone rate in control group was 40%， the stone clearance rate reached 60%， the difference had statistics significance between two groups（P＜0.05）.Conclusion：For patients with complicated biliary stones， according to the actual situation of the patient’s own， the multiple liver resection operation should be chosen，which can reduce the recurrence rate and the residual rate of patients.Besides， its treatment is relatively safe， which can be applied and generalized in clinical medicine.

Several liver resection surgery； Bile duct calculi； Effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.043

2014-04-11） （本文编辑：陈丹云）

①山东省莱芜市中医医院 山东 莱芜 271199

刘汉东

First-author’s address：The Hospital of Traditional Chinese Medicine in Laiwu， Laiwu 271199， China