躯体形式障碍的临床特征研究

彭焱 杨晓辉 陆晓星

躯体形式障碍是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，患者通常拒绝探讨心理原因，常有一定程度寻求注意的行为，是精神科常见的一种神经症。患者多就诊于专科之外的综合性医院的内、外各科，因该病具有很强的专科特点，非精神科医生对该病的识别率低，常常误诊及进行错误的治疗。精神病科医生所遇到的患者，绝大多数都有多年的就诊经历，各种临床检查资料，服用过多种药物，甚至外科手术探查等治疗，但效果不佳，以致于造成医疗资源的巨大浪费以及患者的经济和心理负担。因此，提高社会和各科医生对该病的识别能力，具有重要的现实意义。

1 流行现状

1.1 患病率高 躯体形式障碍是一种常见的精神疾病，丹麦Fink等[1]对住院的内科患者进行统计，有18.1%的患者符合ICD-10躯体形式障碍诊断标准。Gureji等[2]研究显示，在频繁就医的患者中，躯体形式障碍的患病率高达45%。而国内孟凡强等[3]在对综合医院门诊3346例患者的一项多中心调查研究显示，符合ICD-10躯体形式障碍诊断标准的门诊患者约占18.2%。其中最多见的亚型是躯体化障碍，占门诊总人数的7.4%。以上数据表明，躯体形式障碍在非精神科的住院、门诊患者中均具有较高的患病率，需要医生高度重视。

1.2 多就诊于综合医院，但识别、知晓率低，误诊率高 据WHO“综合医疗机构中的心理障碍”全球合作研究报道，有99.1%的心理障碍患者是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊的[4]。而综合医院中患者的躯体症状，有25%～50%无法得到科学合理的解释，可能很大部分与潜在的精神因素相关。吴文源等[4]研究显示，躯体形式障碍在综合医院内科门诊患者中的患病率为2.7%。位照国等[5]报道，该病在住院患者中患病率为4.15%，而综合科医师的识别率只有28.75%。刘海生等对综合医院中的临床医师对于该病的知晓率进行调查，结果提示：一级医院0%，二级医院1.3%，三级医院30.7%，从而形成了非精神科医生常遇到但不认识，精神科专科医生又不常遇到的现象。而患者则多次徘徊于多家综合医院的内、外各科，接受多种方法的检查、按照躯体疾病的治疗，但效果不佳，耽误了病情，有时造成了错误的治疗，甚至进行不必要的手术治疗，对患者造成了不必要的心理和经济负担。患者因长期疗效不佳，也容易导致医患之间不信任和关系紧张，患者很着急，医师很无奈。

2 临床诊断

躯体形式障碍的诊断标准与临床表现：根据ICD-10（国际疾病分类第10版）和CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准），将躯体形式障碍分为五个亚型，具体如下。

2.1 躯体化障碍 主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统和器官，主诉多，症状变化多，累及的器官多，很难用某种内科疾病进行一元化解释。缺乏相关内科疾病的特异性体征、症状及阳性实验室检查结果。最常见的症状是胃肠道不适、疼痛，尤其慢性疼痛较多见。常见临床表现：胃肠道症状（恶心、呕吐、反酸、腹胀、腹痛等）；呼吸和循环症状（呼吸困难、胸闷、心悸等）；泌尿生殖系统症状（尿频、排尿困难、生殖器及其周围不适、阴道分泌物异常增多等，性及月经方面的主诉也很常见）；皮肤症状或疼痛症状（麻木感、牵拉感、虫爬感、瘙痒、刺痛、酸痛等）。女性多于男性，起病多在成年早期，常为慢性波动性病程，多存在明显的焦虑、抑郁情绪，常伴有社会、人际和家庭行为方面的障碍，病程至少已持续2年。

2.2 未分化的躯体形式障碍 主要特征为躯体症状的主诉具有多样性、变异性和持续性的特点。临床表现与躯体化障碍类似，但不典型；或者临床表现符合躯体化障碍，但病程少于2年。

2.3 疑病症 主要特征为担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。疑病症状实际上只是一种疑病感觉和体验，虽然有时也确实存在着真实症状，但却被夸大和严重化，更多的还是一种感觉过敏和感觉异常的体验。各种检查结果正常以及医师的解释均不能打消患者的担心。例如患者明显地感觉到自己的血管在搏动（一般是感觉不到的）、血管中有异物在移动等。

2.4 躯体形式自主神经紊乱 主要特征为自主神经支配的器官系统的非特异性的主观不适症状。临床表现为自主神经兴奋体征（如心悸、震颤、脸红、出汗等），在此自主神经受累的基础上，患者又出现更有个性特征的主观不适症状主诉（如呼吸困难、胸痛、上腹部烧灼感、呃逆、尿频、沉重感或紧束感等）。没有证据表明患者所担心的器官或系统确实存在结构或病理性的躯体障碍。

2.5 持续性的躯体形式疼痛障碍 主要特征为不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。患者声称疼痛剧烈，但缺少器质性疼痛时所伴有的生理反应，检查不能发现相应主诉的躯体病变。最多的主诉是头痛、腰背痛及不典型的面部疼痛，镇痛剂、镇静剂多无效，而抗抑郁药可能有效。症状持续6个月以上，并有社会功能受损。

3 症状特征

3.1 女性明显多于男性 Ladwig等[6]的调查发现，女性比男性高1.6倍的患病率。可能与女性在社会支持、心理防御方式等方面相对薄弱有关，其精神痛苦通过转化成躯体症状来表达。

3.2 离异、丧偶或未婚比例高 婚姻功能不良影响个体情感表达及社会支持[7]。

3.3 多发生于文化层次低、经济收入差的个体 张平等[7]报道躯体形式障碍多发生在文化层次低、经济收入差的个体。Portegijs等[8]调查显示患者为社会较低阶层，多处于失业或依靠救济的生活状态。文化层次较低而不善于表达其内心深藏的情感，即述情障碍。躯体化和述情障碍被假定有关联性[9]。患者文化层次低，不善于觉察其内心冲突，区分是内心情感还是躯体感觉，往往把内心情感用“器官语言”来表达，把精神痛苦转化为躯体不适症状，并过分关注和夸大，以此缓解情绪上的冲突和矛盾或者回避不愿承担的责任并取得关心和照顾。情绪表达受社会文化影响，在经济收入差的基层社会，负性情绪常被看成是无能、耻辱的表现，而躯体不适的症状则是一种合理的表达途径，从而阻碍了该类情绪的直接表露。患者会自觉或无意识的掩饰、否认，甚至不能觉察到自己的不良情绪，转而关注躯体不适。

3.4 多就诊于综合医院的神经科、心内科和消化科 可能因为心脏和大脑与生命直接相关，与此相关的不适症状更容易引起人们的焦虑和担忧，而胃肠道是最情绪化的器官，人在生气的时候也会出现胃肠道不适的体验。躯体化障碍患者有头昏、头痛、心悸、疲劳、睡眠障碍等比较敏感的症状[10]。其中慢性疼痛是最敏感的症状，居主诉第一位，如头痛、胸痛、腹痛、肌肉痛等。

3.5 儿童、青少年的特点 Mullick[11]对112名躯体形式障碍的儿童及青少年研究发现，疼痛是最常见的症状，儿童组腹部不适最多，青少年组更多表现为头痛。

3.6 共病现象 Henningsen等[12]研究显示，躯体形式障碍与抑郁、焦虑诊断共病率高达79.6%。

4 发病机制

躯体形式障碍的发病机理目前尚未完全阐明，研究显示病因是多因素的，包括生物学因素、心理因素及社会文化因素。Holliday等[13]发现，功能性的躯体症状与五羟色胺系统和下丘脑—垂体—肾上腺轴系统的基因变异有关。Belous等[14]研究发现，患者脑脊液中5-羟色胺能传递功能障碍。有人认为患者起病与素质、人格特征和精神应激有关。林子江等[15]研究提示躯体形式障碍患者具有猎奇性、躲避伤害性以及依赖性等人格特征，李亚玲等[16]研究发现，患者癔病、疑病、抑郁、偏执、精神分裂症、社会内向等各因子评分均明显高于对照组。患者焦虑、敏感、孤僻个性与患者幼年经历、父母养育方式、生活事件及创伤经历有关，较易存在认知和行为偏差，从而容易导致较多社会应激，出现较多负面情绪[17-19]。当面对心理困扰时西方文化的个体倾向于表现为心理症状，而中国人由于社会文化因素更倾向于表现为躯体症状[20]。精神分析学家认为，躯体形式障碍的症状可为患者提供两种好处：首先，通过躯体症状变相的发泄，以此缓解情绪上的冲突和矛盾；其次，可以继发性获益，通过患者的角色取得关心和照顾以及回避不愿承担的责任。症状并非受患者主观意识控制，不是患者有意制造的，而是在无意识的水平发生的。Ford[21]认为躯体化症状可以减轻因某种原因造成的自罪感，置换内心不愉快的感受，表达某种想法和不良情绪等潜意识的心理目的，还可得到如免除某种义务和责任、得到经济补偿、操纵人际关系、寻求别人注意和同情等并非完全潜意识的收益。

5 治疗

躯体形式障碍是以躯体症状为主诉的神经症，缺乏器质性病变的客观证据。国内外研究显示，躯体形式障碍尚缺乏特异性治疗方法，其病因是多因素的，包括生物学因素、心理因素及社会文化因素。因此，心理治疗运用于躯体形式障碍对消除疑病观念会产生良好影响。躯体形式障碍患者常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，这些症状与躯体不适症状相互作用，形成恶性循环，因此需要尽早使用抗焦虑、抗抑郁药。

5.1 药物治疗 躯体形式障碍患者对药物副反应很敏感，他们高度关注着自己身体的不适感受。因此，用药需慎重，宜选用不良反应小的药物，从低剂量开始用药，缓慢加量至可以耐受的治疗量范围，且以小剂量治疗为宜。

对于躯体形式障碍的治疗，国内外都主张采用新型抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI）治疗。大量研究显示，SSRIs、SNRI等新一代抗抑郁剂与三环类（TCAs）抗抑郁剂相比，疗效相当，但前者起效更快，副反应更少，患者依从性更好[22-24]。但也有研究认为，新一代抗抑郁剂价格昂贵，也有如血压升高、失眠，性功能障碍等副反应，各有利弊，临床应根据患者的不同情况灵活选用。

研究表明，躯体形式障碍受优势观念影响，“优势观念”消失，其躯体化症状与抑郁、焦虑情绪也会随之改善[25-26]。单用抗抑郁药不能改善其“优势观念”，而抗精神病药可以改变患者的优势观念，减少疾病的复燃率。躯体形式障碍属于神经症范畴，患者脑内的多种神经递质发生了改变，如5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、γ-氨基丁酸（GABA）等，单纯抗抑郁、抗焦虑治疗无法调整DA的功能，故联合抗精神病药疗效好。研究表明，SSRIs、SNRI抗抑郁药物合并小剂量非典型抗精神病药物治疗不敏感性躯体形式障碍不仅起效较快，能迅速改善睡眠及焦虑/躯体化症状，而且明显提高疗效和患者的治疗依从性，却又并不明显增加药物不良反应[27-28]。

5.2 心理结合药物治疗 许多研究都表明，单一的治疗方法疗效欠佳，药物联合心理干预治疗躯体形式障碍疗效肯定，能显著改善预后，并可减少用药剂量和复发[29-31]。

5.3 其他治疗 重复经颅磁刺激（rTMS）对5-HT水平也具有调节作用，对躯体形式障碍也具有改善作用，可辅助抗抑郁药发挥疗效[32-33]。针灸、理疗是传统的治疗慢性疼痛并行之有效的方法之一。研究显示，抗抑郁药联合疏肝解郁汤等中西医结合治疗躯体形式障碍临床效果可靠，中西医之间具有协同互补作用，其临床疗效优于单用西药治疗[34]。

我国改革开放以来，中国社会发生了翻天覆地的变化，人们的生活节奏越来越快，竞争日益加剧，人际关系复杂，价值观，人生观也发生了改变，承受的压力也越来越大。人的需要是分层次的，低层次的需要获得满足，就会产生更高层次的需要，温饱问题得到解决，精神需要便越来越多。躯体形式障碍的发病率也在不断地增加。提高综合医院医师对该病的认识，注意该病的特点，拓宽诊断思路，都有可能避免误诊。对于那些反复就诊，相关医学检查不能发现躯体障碍的证据；或虽然有相关证据，但不足以解释症状的严重性和持续性；一元化诊断和正规系统的治疗不能使患者病情有所改善者，应予以精神科医师会诊，从而减少对该病的误诊，以使患者得到合理的干预和治疗，减少医疗资源的浪费，提高患者的生活质量。

[1]Fink P，Hansen M S，Oxhøj M L.The prevalence of somatoform disorders among internal medical inpatients[J].J Psychosom Res，2004，56（4）：413-418.

[2]Gureji O，Obikoya B.Somatization in primary care：pattern and correlates in a clinic in Nigeria[J].Acta Psychiatry Scand，1992，86（3）：223-227.

[3]孟凡强，崔玉华，沈渔邨，等.综合医院躯体形式障碍临床特点的初步研究[J].中国心理卫生杂志，1999，13（2）：67-69.

[4]吴文源，季建林.综合医院精神卫生[M].上海：上海科学技术文献出版社，2001：69-101.

[5]位照国，王希林，孙旭坤，等.综合医院住院病人躯体形式障碍的临床特点[J].中国心理卫生杂志，2006，20（3）：183-185.

[6]Ladwig KH Marten Mittag B，Erazo N，et al.Identifying somatization disorder in a population based health examination survey：psychosocial burden and gender differences[J].Psychosomatics，200l，42（6）：511.

[7]张平，段文帅.躯体形式障碍68例分析[J].现代医药卫生，2011，27（1）：92-93.

[8]Portegijs P J，van der Horst F G，Proot I M，et al.Somatization in frequent attendees of general practice[J].Soc Psyphiatry Epidemiol，1996，31（1）：29.

[9]张付全，唐秋萍，刘破资.述情障碍与躯体化[J].国际精神病学杂志，2005，32（3）：184.

[10]姚玉芳，胡波.躯体化障碍的临床特征、治疗及临床转归研究[J].国际精神病学杂志，2011，38（1）：10-14.

[11]Mullick M S.Somatoform disorders in children and adolescents[J].Bangladesh Med Res Counc Bull，2002，28（3）：112-122.

[12]Henningsen P，Jakobsen T，Schiltenwolf M，et al.Somatization revisited：diagnosis and perceived causes of common mental disorders[J].J Nerv Ment Dis，2005，193（2）：85-92.

[13]Hollidaya K L，Macfarlane G J.Genetic variation in neuroendocrine genes associates with somatic symptoms in the general population：results from the EPIFUND study[J].Psychosom Res，2010，68（5）：469-474.

[14]Belous A R，Ramamoorthy S，Blakely R D，et al.The state of the serotonin transporter protein in the platelets of patients with somatoform correction of somatiform disorders[J].Neurosci Behav Physiol，2001，31（2）：185-189.

[15]林子江，杨闯，何金彩.综合医院躯体形式障碍患者三维人格特征及防御方式研究[J].医学研究杂志，2013，42（6）：38-41.

[16]李亚玲，陈珏，李国荣.躯体形式障碍患者的临床和MMPI特征[J].现代实用医学，2011，23（1）：45-47.

[17]杜晓玮，李泽爱，周晓琴，等.躯体形式障碍患者的创伤经历与应付方式研究[J].安徽医药，2010，14（9）：1050-1051.

[18]赵万利，翟金国，贾华，等.躯体形式障碍患者生活事件、家庭关怀度及应对方式研究[J].精神医学杂志，2009，22（5）：353-355.

[19]Tazaki M，Landlaw K.Behavioural mechanisms and cognitivebehavioural interventions of somatoform disorders[J].Int Rev Psychiatry，2006，18（1）：67.

[20]Ryder A G，Yang J，Zhu X，et al.The cultural shaping ofdepression：somatic symptoms in China，psychological symptoms in North American[J].Abnorm Psychol，2008，117（2）：300-313.

[21]Ford C V.Somatoform and factitious disorder[J].Treatments of Psychiatric Disorders，2001，23（12）：1731-1824.

[22]陈庆学，孙国锋，何呈刚，等.文拉法辛治疗躯体形式障碍对照研究[J].临床精神医学杂志，2005，15（4）：227.

[23]马闯胜，张淑芳，杨靖.帕罗西汀与阿米替林片治疗躯体形式障碍对照研究[J].临床心身疾病杂志，2007，13（4）：299-300.

[24]陈思宇，王鸿健.艾司西酞普兰治疗躯体形式障碍的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（3）：112-113.

[25]Barbee J G，Conrad E J，Jamhour N J.Aripiprazole augmentation in treatment-resistant depression[J].Ann Clin Psychiatry，2004，16（4）：189-194.

[26]Worthington J J，Kinrys G，Wygant L E，et al.Aripiprazole as an augmentor of selective reuptake inhibitor in depression and anxiety disorder patients[J].Int Clin Psychopharmacol，2005，20（1）：9-11.

[27]李兰芳，朱茶英，余绍军.奥氮平合并抗抑郁药物治疗不敏感性躯体形式障碍的临床分析[J].中国实用医药，2012，29（7）：141-142.

[28]战玉华，战玉红，韩继阳，等.文拉法辛联合哇硫平与单用文拉法辛治疗躯体形式障碍的对照研究[J].中国新药与临床杂志，2012，31（11）：686-689.

[29]吴超，杜凌阳，虞洪，等.舍曲林合并森田疗法治疗躯体形式障碍的对照研究[J].上海精神医学，2010，22（2）：91-94.

[30]胡贤，朱宇章，吴枫，等.艾司西酞普兰联合心理干预治疗躯体形式障碍的临床效果研究[J].实用临床医药杂志，2013，17（9）：54-56.

[31]王俊，徐辉霞，孙守英，等.度洛西汀联合心理干预治疗躯体形式障碍的对照研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2012，21（5）：424.

[32]Prasko J，Zalesky R，Bares M，et al.The effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） add on serotonin reuptake inhibitors in patients with panic disorder：a randomized，double blind sham controlled study[J].Neuro Endocrinol Lett，2007，28（1）：33-38.

[33]薛芬，彭正午，张华，等.重复经颅磁刺激结合帕罗西汀治疗躯体形式障碍疗效观察[J].精神医学杂志，2012，25（6）：414-416.

[34]高新立.中西医结合治疗躯体形式障碍50例[J].中医研究，2013，26（5）：38-39.