经腹腔镜修补胃十二指肠溃疡穿孔体会

黄明福吴文华曾银开

经腹腔镜修补胃十二指肠溃疡穿孔体会

黄明福①吴文华①曾银开①

目的：探讨在基层医院腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡穿孔的安全性、可行性及疗效。方法：回顾分析本科2006年1月-2014年1月收治腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡急性穿孔65例的临床资料。结果：64例患者腹腔镜下修补成功，另有1例因十二指肠球后穿孔操作困难即中转开腹完成手术，腹腔镜下修补手术时间为（65±25）min，手术后住院时间（7±2）d。全部患者无术后修补失败而再漏、出血、腹腔及穿刺孔的感染，以及肠粘连梗阻或胃十二指肠梗阻等并发症，穿刺孔一期愈合，患者均痊愈出院，出院后继续经消化内科规范治疗。结论：经腹腔镜修补胃十二指肠溃疡急性穿孔具有手术创伤小、术后痛疼轻、出血少、美容、腹腔干扰轻、冲洗彻底、肠道排气早、恢复快及感染并发症少，并兼顾明确诊断与治疗等优点，并且安全可靠，操作简单，便于在基层医院推广。

腹腔镜； 胃十二指肠溃疡； 穿孔修补

胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一，也是普通外科常见急腹症，其穿孔发病率约为消化性溃疡的5%～10%[1]。以往外科治疗方法多采用传统开腹手术，1990年法国医生Moored首先将腹腔镜技术应用于胃十二指肠溃疡穿孔的修补[2]，随着国内腹腔镜手术的不断普及，特别是近十多年来，由于腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜手术广泛应用于胃肠疾病的诊治，并且效果明确，显然腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡急性穿孔技术将会受到越来越多的外科医生认可，并在临床广泛应用，并且大量临床资料证明：腹腔镜下修补溃疡穿孔与传统开腹手术同样安全有效[3]，也是传统开腹手术的改进。目前，腹腔镜下修补分为单纯穿孔修补及针对小穿孔的医用生物纤维蛋白胶及黏合剂修补[4]，现将本科单纯穿孔修补开展情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例患者中，男45例，女20例，年龄（50.2±27.8）岁，发病时间（18.5±5.5）h，有胃镜确诊溃疡病史25例，60例有上腹部不同程度症状病史，46例十二指肠溃疡穿孔位于十二指肠球部前壁，1例因十二指肠球部后壁穿孔较大镜下修补困难随即中转开腹手术，19例急性胃溃疡穿孔位于幽门附近胃窦前壁或胃小弯侧，22例为空腹穿孔，43例为餐后穿孔，有糖尿病史5例，其中60例术前腹部平片示有膈下游离气体，其余5例术中腹腔镜探查明确诊断，所有病例均有突发性上腹部剑突下或偏右剧烈的疼痛症状，体格检查发现上腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张、板状腹等典型的急性腹膜炎表现，患者无幽门梗阻、上消化道出血及感染性休克等严重并发症。术前行腹部立位平片、选择性腹腔穿刺、B超、腹部CT、血尿淀粉酶等检查，白细胞计数（11～21）×109/L，术中探查溃疡穿孔直径约（7±3）mm，腹腔积液（800±600）mL，18例胃溃疡患者行术中活检，无恶性病例，52例为Hp阳性。

1.2 手术方法 术前常规放置胃管、尿管及胃肠减压，常规处理后尽早急诊手术，采用气管插管静脉全麻，取头高脚低稍左斜仰卧位，三孔法，术者站立患者左侧，首先于脐部1 cm切口，建立CO2气腹（＜12 mm Hg）后置入30度镜头探查腹腔，首先清除腹腔、盆腔以及肝脏右叶上下间隙积聚脓液及胃肠内容物较多部位，以便减少毒素吸收，然后寻找穿孔，常见穿孔位于幽门胃窦或胃小弯侧及十二指肠球部，或根据渗液、食物残渣、脓苔积聚较多及周围组织炎性水肿较重为病灶所在，修补前先利用吸引器清除病灶周围表面脓苔，并仔细探查腹腔内脏的异常表现以及胃壁有无肿块及周围有无肿大的淋巴结，术中探查如疑为癌性胃穿孔，镜下不能根治性切除则中转开腹。如果术中探查考虑为良性穿孔，可于双侧锁骨中线左右肋缘下分别置入10 mm、5 mm Trocar，所有病例作Hp检测，根据穿孔大小及周围组织水肿情况，用3-0可吸收线间断或连续缝合穿孔1～2针，距穿孔约0.5 cm进针自穿孔出针，然后从对侧出针，平行纵轴缝合，防止狭窄或修补失败，镜下打无张力外科结，并且要注意力度及松紧度，防止缝合打结时导致原穿孔扩大或出血，打结完毕后以大网膜覆盖，术中发现为胃穿孔，必须常规行穿孔溃疡组织活检及Hp检测，修补结束后，继续用生理盐水加甲硝唑冲洗腹腔，清除腹腔间隙内渗液、食物残渣、脓苔等，以分离钳挤压穿孔周围无液体溢出，近穿孔处务必置腹腔引流，穿刺孔皮内可吸收线缝合，完成修补手术。术后则行持续胃肠减压、禁食、制酸（奥美拉唑）、抗感染、纠正水电解质紊乱，营养支持等处理，术后第1天可下床活动，腹腔引流管≥48 h，无引流液即可拔除，胃管待肛门排气引流量明显减少且为胃液并有食欲感后再拔出，并可进流质饮食。

2 结果

64例患者腹腔镜下修补成功，另有1例因十二指肠球后穿孔操作困难即中转开腹完成手术，腹腔镜下修补手术时间约为（65±25）min，手术后住院时间（7±2）d，手术后第（3±1）天肛门出现排气，胃肠道功能渐渐恢复，腹腔引流管无引流后，即可拔除胃管及腹腔引流管，并开始进流质饮食，所有患者术后未出现再漏、出血、腹腔感染及梗阻等并发症，穿刺孔一期愈合。出院后经消化内科会诊继续规范治疗3个月，术后3个月进行随访，3个月后58例接受复查胃镜，55例患者溃疡病灶已愈合，3例仍轻微水肿及小溃疡，建义继续内科治疗并定期复查。

3 讨论

穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症之一，起病急，除非空腹穿孔超过24 h，并且腹膜炎较轻且局限者可考虑非手术治疗外，多数患者必须行急诊手术处理[5]。传统胃大部切除术可以一次手术同时解决穿孔和溃疡，所以是过去首选的治疗方式[6]，但是，因为是开腹手术，对患者的创伤较大，并可能出现各种术后并发症，如切口裂开、感染、出血、吻合口瘘或梗阻、肠粘连梗阻、消化吸收障碍、贫血、返流性食管炎等胃大部切除核心后并发症。近些年来，随着新一代H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等新药应用于临床，以及通过对幽门螺旋杆菌的有效治疗，90%以上的难治性溃疡得以治愈[7]，并且，腹腔镜单纯缝合修补术操作简单，费时较少，效果可靠，是治疗胃十二指肠溃疡穿孔较理想的手段[8]。因此，腹腔镜下穿孔修补结合术后系统的内科药物治疗已是目前胃十二指肠溃疡穿孔的首选治疗方式。

3.1 腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡穿孔手术具有明显的优越性[9]，主要表现在：（1）腹腔镜属微创手术，则创伤小，只有三个小穿刺孔，术后愈合快，无切口瘢痕，腹壁美观，避免了切口裂开或感染等并发症。（2）腹腔镜手术手不进入腹腔操作，对腹腔内脏器干扰少，因此术后胃肠功能恢复快，肛门排气早，进食早，恢复快，尤其老年患者更能体现[10]。（3）腹腔镜手术视野大，可探查到整个腹腔，兼顾诊断与治疗，防止漏诊，另外，腹腔清洗彻底，手术后发生肠粘连、肠梗阻、腹腔感染等并发症几率也明显减少。（4）随着腹腔镜技术的成熟，在修补穿孔的同时，还可同时行选择性胃迷走神经切断术，对溃疡病的治疗效果更为明显。（5）腹腔镜技术成熟后手术时间不会超过传统开腹手术，因此，腹腔镜下进行胃十二指肠急性穿孔的修补手术，不但能够完成穿孔的修补，更重要的是能够充分利用腹腔镜探查视野广的优势，彻底地清除腹腔间隙内的炎性积液，减轻腹腔内感染程度，改变患者的急症应激状态，具有诊断和治疗的双重作用。

3.2 应严格掌握手术适应证，通过临床体会，腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡急性穿孔的适应证笔者认为有：（1）胃十二指肠溃疡急性穿孔，时间在24 h以内，患者全身情况良好能耐受腹腔镜手术及全麻插管操作；（2）无合并大出血、幽门梗阻并发症及非癌性穿孔者；（3）选择无顽固或伴有严重溃疡并发症病史的患者、术前无感染性休克或无上腹部大手术且术后有粘连病史者；（4）溃疡穿孔病灶较小者（一般直径＜1.0 cm），并且非十二指肠球部后壁穿孔，本组1例因十二指肠球部后穿孔使镜下操作极其困难而中转开腹；（5）该术式更适用于术前没有明确诊断的患者，因为它能够借助腹腔镜的探查优势以避免术前因病变部位的不确定而致腹部切口选择的难度，从而避免了术中的漏诊。

3.3 寻找穿孔的技巧和操作注意点：腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补手术步骤少，操作相对简单，只要掌握了在腔镜下的缝合操作技术，就可以利用腹腔镜手术操作，但是，由于腹腔污染重，胃十二指肠壁水肿明显、周围粘连、穿孔较小而被纤维蛋白膜暂时堵塞不易发现时，笔者的经验是：（1）首先根据好发部位寻找穿孔，因为胃十二指肠穿孔多见胃窦部小弯侧及幽门前壁或十二指肠球部前壁[11]。（2）根据病灶寻找穿孔位，因为穿孔处往往有较多脓苔积聚，周围组织水肿较重，有时可看到胃肠内容液或食物残渣积聚较多。（3）根据渗出胃内容液判断穿孔部位，先将网膜或肝脏面的粘连稍微分开，然后按压胃体，可见穿孔处胃肠内容溢出则可确认。另外，手术操作过程中也应注意以下几点：（1）胃溃疡穿孔患者必须常规取穿孔溃疡组织行术中病理，特别是术中发现胃溃疡较大以及年龄较大者，必须排除癌性穿孔方可进行修补，另外，还需行术中胃幽门螺杆菌（Hp）染色试剂盒-硼酸亚甲蓝法做Hp密度半定量测定，给术后规范治疗提供依据。（2）为了保证修补一次成功，缝合时需从溃疡穿孔边缘正常组织处进针，从穿孔处出针，再从对侧正常组织出针，进出针的力度适当及顺方向，以免造成组织撕裂穿孔增大致修补失败或术中出血。（3）对于简单的小穿孔，只要全层缝合一针，缝闭穿孔即可，穿孔较大则需缝合2～3针或连续缝合，穿孔处网膜填塞或表面覆盖大网膜打结固定。（4）术中使用可吸收线缝合，因为有报道可以减少术后缝线的残留反应，术后胃镜随访可以见到缝线可以完全吸收脱落[12]。（5）胃十二指肠穿孔时并发急性化脓性腹膜炎，浆膜面充血水肿，CO2气体吸收加快，所以腹腔镜修补时气腹压宜控制在＜12 mm Hg以下，也可以避免因压力过高发生细菌移位和内毒素血症，减少二氧化碳气腹对呼吸功能影响及二氧化碳经腹膜吸收引起高碳酸血症的机会[13]，尤其对老年患者慎重。（6）穿孔修补完成后，可用大量生理盐水反复冲洗腹腔以清除食物残渣、腹腔积液，并进行手术器械及术者手套更换，减少腹腔感染几率[14]，术后必须行消化内科规范化治疗，定期复查胃镜以了解溃疡愈合情况及随时调整治疗方案。

总之，在腹腔镜下进行胃十二指肠溃疡穿孔的修补，是因为利用了腹腔镜这一高科技手段，具有手术视野广且清晰的特点、手术微创损伤小、术后痛疼轻、腹壁美观、恢复快、安全性高、并发症少，并兼顾诊断与治疗等优点，并且，可彻底清理腹盆腔间的积液，减少了术后形成腹腔及盆腔脓肿及粘连等并发症。笔者认为：手术操作必须有个学习曲线，如术中发现为十二指肠后壁穿孔或恶性穿孔，一旦操作困难，超过术者的处理能力，则应及时中转开腹，并且，只要严格掌握手术适应证，腹腔镜手术缝合操作技巧及术后消化内科规范治疗，就能达到安全满意的治疗效果[15]，值得在具有腹腔镜技术的基层医院临床推广。

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Experience on Laparoscopic Repair of GastroduodenaI UIcer Perforation

/HUANG Ming-fu，WU Wenhua，ZENG Yin-kai.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：130-132

Objective：To investigate the repair safety， feasibility and efficacy of gastric ulcer perforation in the primary hospital laparoscopic.Method：The clinical data of 65 cases of laparoscopic repair of acute perforated gastric ulcer from January 2006 to January 2014 were retrospectively analyzed.ResuIt：64 patients under laparoscopic repair were successful， one case of duodenal perforation after ball completed laparotomy due to operational difficulties， laparoscopic surgical repair time was（65±25）min，hospital stay after surgery was（7±2）d.All patients had no further leakage after repair failure，bleeding，infection of the abdominal cavity and puncture holes，and adhesions gastroduodenal obstruction obstruction or other complications，and all were primary healing， patients were cured and were given gastroenterology standard treatment after discharge.ConcIusion：Laparoscopic repair of acute perforated gastric ulcer have little surgical trauma，light postoperative pain，less bleeding，beauty，light abdominal interference，wash thoroughly，early intestinal exhaust，rapid recovery and less concurrent infection disease，and definite diagnosis and treatment，etc. It is safe，reliable，simple operation，it is easy to popularize in primary hospitals.

Laparoscopic； Gastroduodenal ulcer； Perforation repair

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.045

2014-02-15） （本文编辑：陈丹云）

①江西省安福县人民医院 江西 安福 343200

黄明福

First-author’s address：The PeopIe’s HospitaI of Anfu County， Anfu 343200，China