超声定位在肥胖患者经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管中的应用

赵丽艳常庚申康定坤

超声定位在肥胖患者经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管中的应用

赵丽艳①常庚申①康定坤①

目的：探讨超声定位在肥胖患者经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管中临床应用的可行性。方法：拟行颈内静脉穿刺置入中心静脉导管的肥胖患者共80例，随机分为超声定位组40例和解剖定位组40例，超声定位组在terason 2000＋彩色超声引导系统定位后进行颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，解剖定位组按照体表解剖标志定位后进行颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，观察比较两组一针穿刺成功率、穿刺置管时间、发生误穿动脉、局部血肿、损伤神经、气胸等并发症的发生率。结果：超声定位组一针穿刺成功率为98%，明显高于解剖定位组的73%（P＜0.05），超声定位组穿刺置管时间为（9.7±2.6）min，明显短于解剖定位组的（15.4±3.1）min（P＜0.05）；超声定位组无一例发生并发症，发生率明显低于解剖定位组的15%（P＜0.05）。结论：超声定位应用于肥胖患者经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管可缩短穿刺置管时间，穿刺成功率高，并发症发生率低，更适合在临床上应用。

超声； 肥胖； 颈内静脉； 中心静脉导管

中心静脉置管常用于重症监护室和手术室中，它便于血流动力学监测、液体和药物的输注及经静脉心脏起搏和血透治疗。超声技术近年来在临床上应用愈加广泛，由于血液流动的特性使得超声在探测血管方面突显成效[1-2]。本研究将超声定位应用于肥胖患者经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，旨在为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月-2013年11月，经本院医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书，根据随机数字表法，将拟行经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管的80例肥胖患者随机分为两组：超声定位组40例，其中男17例，女23例，年龄18～76岁；解剖定位组40例，其中男18例，女22例，年龄19～73岁。两组患者年龄、性别比、体重指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 超声定位组：患者取仰卧位，头低脚高15°，头偏向左侧45°，开启terason 2000＋彩色超声引导系统（北京汉通睿诚医疗器械有限公司），将10 Mhz探头均匀涂抹耦合剂后，在右侧胸锁乳突肌夹角处探测，可见两个圆形低回声区，其中一个为蓝色、椭圆形较大的血管横断面，按压易变形，即定为颈内静脉，移动探头使得最大的椭圆形横断面处于显示区域的中央，在探头上方用一棉签垂直按压患者皮肤，使得按压点在椭圆形横断面的中央，用亚甲蓝将此点标记为A点，探头沿胸锁乳突肌锁骨头向外下滑动至锁骨上方，同样方法将椭圆形横断面中央在皮肤的投影处标记为B点，连线A、B两点，探头纵向探测确定颈内静脉在AB连线方向走形。常规消毒铺巾，以A点为穿刺点，局麻后沿AB连线与皮肤成30°方向进针，进皮后保持负压，暗红色鲜血通畅流出后，置入导丝，退出穿刺针，沿导丝放入扩张器扩皮后，置入中心静脉导管，置管过程要畅通无阻，置管后用肝素生理盐水（肝素100 U/mL）封管以防凝血堵塞导管，用缝线将导管固定在穿刺点附近皮肤，无菌敷料贴粘贴，操作完毕。

解剖定位组：在右侧胸锁乳突肌夹角处触摸颈动脉搏动，其外侧0.5～1.0 cm处即为穿刺点，消毒铺巾局麻后，在穿刺点与皮肤成30°向同侧乳头方向进针，余方法同超声定位组。

所有患者均由同一位主治医师完成操作，观察并记录一针穿刺成功率、穿刺置管时间（摆好体位至固定好导管的时间）、发生误穿动脉、局部血肿、损伤神经、气胸等并发症的发生率。

1.3 统计学处理 用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声定位组一针穿刺成功率明显高于解剖定位组（P＜0.05），穿刺置管时间明显短于解剖定位组（P＜0.05）；超声定位组无一例发生并发症，解剖定位组6例误穿动脉，3例形成血肿，经超声定位后重新穿刺置管一次成功，无其他并发症发生。详见表2。

表2 两组一针成功率、穿刺置管时间、并发症发生率比较

3 讨论

肥胖患者颈部短，局部软组织厚，体表解剖标志不清，按体表解剖标志定位比较困难[3]；往往需要用力按压才能触及颈动脉搏动，由于颈内静脉血管壁薄，弹性差，在按压颈动脉的同时已将其外侧的颈内静脉压瘪；这样就增加了颈内静脉盲探穿刺的难度，且易发生误穿动脉或刺破颈内静脉前后壁引起局部血肿、损伤神经等并发症。采用超声无创定位技术，可以清晰地显示血管周围的组织结构、血管的深度及走行角度，对血管进行精确定位，所以比传统解剖定位直观有效[4-7]，使得颈内静脉的穿刺可视化、明朗化，避开动脉和神经，缩短穿刺置管时间，增加一针穿刺成功率，减少误穿动脉、局部血肿和损伤神经等并发症的发生率。因此，本研究结果显示超声定位组穿刺置管时间为（9.7±2.6）min，明显短于解剖定位组的（15.4±3.1）min；一针穿刺成功率98%，明显高于解剖定位组；且超声定位组无一例发生并发症，发生率明显低于解剖定位组的15%。

Brusasco等[8]的研究结果也表明使用超声引导可提高中心静脉置管成功率，降低并发症的发生率，其优点在于使穿刺区的解剖结构可视化，优于经皮盲探穿刺，以及在操作过程中可引导穿刺针的行径和导管的置入。由于超声可精确检测到导管误置，床旁超声联合动脉内心电图检查可以进一步降低误置中心静脉导管引发的病死率。然而也有研究表明，超声虽可实时引导经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，但与穿刺前超声定位相比优势不是很大[9-11]，而且实时引导需要他人配合，需要对探头进行无菌处理，操作过程相对复杂，既耽误穿刺时间又容易污染术野[12-13]，因此本研究选用超声定位进行经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管。

在研究过程中还发现，颈内静脉并非一定是在颈内动脉的外侧（47%），有时颈内静脉会在颈内动脉的前外侧（42%）、前侧（9%），甚至是前内侧（2%）；颈内静脉的横截面在0.6～1.6 cm2不等。因此，在有条件的情况下，穿刺颈内静脉置入中心静脉导管前，应该用超声探测颈内静脉的具体情况，这样才能做到有的放矢。

McGrath等[14]研究表明，对于较高BMI和扁平锁骨患者，限制了超声显示锁骨下静脉的可视性，因此解释了为何超声较少应用于锁骨下中心静脉导管的放置。然而，那些BMI较低或正常及锁骨突出的患者可借助于超声引导进行锁骨下静脉置管，可清晰显示图像[15]。

本研究结果表明，超声定位应用于肥胖患者经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管可缩短穿刺置管时间，成功率高，并发症发生率低，值得在临床上推广应用。

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AppIication of UItrasonic Surface Location for InternaI JuguIar Vein Catheterization in the Obesity

/ZHAO Li-yan，CHANG Geng-shen，KANG Ding-kun.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：055-057

Objective：To explore the utility of ultrasonic surface localization for internal jugular vein catheterization in the obesity.Method：Totally 80 obesity patients received internal vein catheterization were randomized into ultrasonic surface positioning group（40 cases）and anatomical landmark group（40 cases）. The terason 2000+ color ultrasonic-guided system was used to locate the puncture point in ultrasonic group， and surface marks were used in anatomic landmark group.The success rate of the first puncture attempt，the time of puncturing and catheterization，and the complications were observed and recorded.ResuIt：The success rate of the first puncture attempt of ultrasonic group was 98%，it was greater than 73% of anatomic group（P＜0.05）.Ultrasonic group required less time （9.7±2.6） min versus anatomic group（15.4±3.1）min（P＜0.05）.The incidence of complications was fewer for ultrasonic group（0）versus anatomic group（15%）（P＜0.05）.ConcIusion：Ultrasonic surface positioning applied for internal jugular vein catheterization in the obesity requires less time， increases the success rate of the first puncture attempt， and decreases the incidence of complications， so it is suitable for clinical application.

Ultrasonography； Obesity； Jugular veins； Central venous catheters

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.018

2014-02-12） （本文编辑：陈丹云）

①河南省洛阳正骨医院 河南 洛阳 471002

赵丽艳

First-author’s address：Luoyang Orthopedic-TraumatoIogicaI HospitaI，Luoyang 471002，China