甲氨蝶呤联合中西药治疗不同浓度血β-hCG宫外孕的临床研究

王磊娜

甲氨蝶呤联合中西药治疗不同浓度血β-hCG宫外孕的临床研究

王磊娜①

目的：探讨米非司酮联合甲氨蝶呤和宫外孕Ⅱ号方在治疗不同血β-hCG（人绒毛膜促性腺激素）值宫外孕中的疗效。方法：选取211例宫外孕住院患者，将患者随机分为A组和B组，并根据血β-hCG≤1000 U/L 和1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L两种浓度进行分层，A组服用甲氨蝶呤和宫外孕Ⅱ号方，B组服用甲氨蝶呤和宫外孕Ⅱ号方以及米非司酮。根据患者β-hCG值转阴时间、腹痛消失时间、包块消失时间来评估各组患者的治疗效果。结果：血β-hCG≤1000 U/L时，两组治疗效果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。血1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L时，两组治愈率、β-hCG值转阴时间、腹痛消失时间、包块消失时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：甲氨蝶呤联合中西药治疗宫外孕疗效显著。

甲氨蝶呤； 米非司酮； 宫外孕Ⅱ号方； β-hCG； 宫外孕

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕，其中以输卵管妊娠最常见，占90%～95%[1]。异位妊娠是妇产科常见的一种急腹症，近年来，随着血清β-hCG灵敏度的提高及高分辨率超声检测的广泛应用[2-3]，异位妊娠可以早期诊断、早期治疗，为保守药物治疗提供了有利条件，从而有效降低了异位妊娠破裂导致的大出血死亡和异位妊娠手术治疗引起的发病率[4]。现将洛阳市妇女儿童医院保健中心妇科2009年7月1日- 2012年7月1日保守治疗未破裂型异位妊娠患者211例的疗效观察分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年7月1日-2012年7月1日收入洛阳市妇女儿童医院保健中心妇科的宫外孕患者211例。患者年龄最小20岁，最大35岁，平均年龄26.6岁；停经45～63 d，平均53.5 d；B超示患侧附件区混合性包块在1.6～3.5 cm之间，平均为2.6 cm，盆腔可无积液或见有少量积液，随机将所有患者分为A组（n=102）和B组（n=109），并根据血β-hCG≤1000 U/L和1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L两种浓度进行分层。两组患者在年龄、停经时间、包块大小及异位妊娠部位等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 药物治疗条件 患者未合并其他慢性疾病，心肝肺肾各项检查均功能正常，无药物禁忌证，患者异位妊娠没有出现流产型或破裂型，生命体征比较平稳，无急性腹腔内出血的迹象且血β-hCG小于2000 U/L，B型超声显示无胚胎原始血管搏动。患者均主动要求采用药物保守治疗。

1.3 方法 A组单次肌内注射甲氨蝶呤50 mg/m2。B组单次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2后同时口服米非司酮50 mg，2次/d（服用药物前后2 h禁食），连服3 d。两组均同时配合宫外孕Ⅱ号方（丹参15 g，桃仁10 g，三菱6 g，赤芍15 g，莪术6 g，甘草6 g）加减，两组使用甲氨蝶呤后均不用四氢叶酸解毒。于治疗后第4、7天复查血β-hCG，如血β-hCG值 4～7 d下降小于15%，则重复甲氨蝶呤剂量给药。观察两组患者治愈率、β-hCG转阴时间、腹痛消失天数、包块消失天数等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计学分析，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血β-hCG≤1000 U/L的异位妊娠的治疗效果 A组治愈率为86.9%，B组为91.8%，两组治愈率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组β-hCG值转阴时间、腹痛消失时间、包块消失时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组治愈情况比较

表2 两组症状改善时间比较（±s） d

表2 两组症状改善时间比较（±s） d

组别 β-hCG值转阴时间 腹痛消失时间 包块消失时间A组（n=46） 13.4±3.8 8.9±6.9 15.3±4.8 B组（n=49） 10.3±4.1 6.7±7.2 14.6±3.7

2.2 血1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L浓度的异位妊娠治疗效果 A组治愈率为75.0%，B组为88.3%，两组治愈率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治愈情况比较

B组β-hCG值转阴时间、腹痛消失时间、包块消失时间与A组比较均显著缩短（P＜0.05），见表4。

表4 两组症状改善时间比较（±s） d

表4 两组症状改善时间比较（±s） d

*与A组比较，P＜0.05

2.3 不良反应 211例患者中出现轻度恶心、呕吐等胃肠道反应40例，第2次肌内注射甲氨蝶呤后出现转氨酶升高的7例，出现口腔溃疡2例，未出现骨髓抑制、皮疹脱发、腹泻等严重并发症。

3 讨论

近年来我国妇女异位妊娠的发病率呈逐渐上升和逐渐年轻化的趋势，因异位妊娠原因所导致的死亡人数也有所升高，大概可占到妊娠死亡总人数的10%[5]。因此对于异位妊娠的妇女要进行积极的治疗。目前临床对于未育妇女及要求保留输卵管功能的年轻女性治疗异位妊娠的方法通常选择保守治疗，以求达到最佳的治疗效果。一般临床上药物保守治疗的指征为：异位妊娠包块直径小于3 cm、无明显腹腔内出血患者、异位妊娠非破裂型或流产型、β-hCG≤2000 U/L，治疗上同意保守治疗的患者。保守治疗主要通过给患者服用杀胚药物来使异位妊娠部位的胚胎死亡，既达到治愈异位妊娠又保留输卵管的目的[6]。

米非司酮是第一个孕酮受体拮抗药，无孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，从而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，杀死胚胎促进其排出。同时可引起子宫内膜释放内源性的前列腺素，导致黄体生成素（LH）下降[7-8]，黄体溶解，使失去黄体依赖的绒毛组织变性、出血、坏死，阻止胚胎发育而产生流产。

甲氨蝶呤为嘧啶类抗代谢的药物，作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制，使滋养细胞的分裂增殖受到明显的抑制，对绒毛组织进行结构破坏，导致胚胎组织坏死、脱落[9-10]，目前被广泛应用于异位妊娠的药物保守治疗中。而且临床甲氨蝶呤与米非司酮联用应用，可发挥其协同作用，即减少药物的剂量，也可有效降低胃肠道反应、口腔溃疡、骨髓抑制、肝肾损害等不良副反应[11]。

中医理论认为，异位妊娠是少腹血瘀的实证辨证，活血化瘀、消除杀胚、益气止血是治疗原则[12]。宫外孕Ⅱ号方中主方为丹参、莪术、三棱、桃仁和赤芍，其中丹参含丹参酮，为强壮性通经剂，有祛瘀、生新、活血、调经等效用，为妇科要药，主治子宫出血、月经不调、血瘀、腹痛、经痛、经闭等。莪术行气止痛、破血消积，用于气滞血瘀之经闭、胸胁痛、腹痛及症瘕肿块等。三棱具有祛瘀通经、破血消症、行气消积等功效，治气血凝滞、心腹疼痛、胁下胀疼、经闭、产后瘀血，破血祛瘀之功较强。桃仁味苦甘而性平，能入心、肝、大肠，活血祛瘀作用甚广，可用治瘀血阻滞各种痹症，还有抗炎及一定的促进药物吸收的作用。赤芍主要功效为去瘀、止痛、凉血、消肿。现代药理研究证实由这几种主方配伍研制成功的宫外孕Ⅱ号方能够用药物抑制滋养细胞的增殖，减少包块的体积和促进其吸收，同时有抗菌消炎作用，减少炎症反应，降低输卵管粘连，促进输卵管功能的恢复，以消除瘀血，促进血液循环，改善微循环；如果与西药联合使用可增强疗效[13-14]，中药可以降低相关副作用。

本研究中在β-hCG≤1000 U/L时宫外孕治疗中两组β-hCG值转阴时间、腹痛消失时间、包块消失时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明在保守治疗中β-hCG低水平时甲氨蝶呤联合中西药还是有效的，只是单纯采用甲氨蝶呤与中药治疗，就已经达到了治疗效果，加用米非司酮只是为了减低副作用。但是在1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L时宫外孕治疗中两组β-hCG值转阴时间、腹痛消失时间、包块消失时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明在保守治疗中β-hCG高水平时甲氨蝶呤联合中西药治疗确实起到了协同作用，增加了疗效。因此，在临床中应用甲氨蝶呤与米非司酮联合中药治疗宫外孕，既可以提高临床有效率，同时也能降低副作用，对于临床的各种症状，如β-hCG值转阴时间、腹痛消失时间、包块消失时间均显著缩短，具有临床应用价值。近几年来，中西药联合治疗疾病越来越发挥重要作用[15]，既能发挥相互协同作用，又能降低副作用，是需要研究的新课题。

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Observation of Curative Efect on Mifepristone Combined with Methotrexate and EPII Decoction in the Treatment of Ectopic Pregnancy in Different Concentration of BIood hCG/

WANG Lei-na.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：046-048

Objective：To investigate the effects of mifepristone combined with methotrexate and EPII Decoction in the treatment of ectopic pregnancy in different concentration of blood β-hCG.Method：211 cases of ectopic pregnancy were ramdomly divided into group A and group B and layered according to the blood β-hCG≤1000 U/L and 1000 U/L＜β-hCG≤2000 U/L.Group A were treated with methotrexate and EPII Decoction，and B groups were treated with EPII Decoction and mifepristone and methotrexate. The treatment effect of two groups were evaluated according to β-hCG value clearance time， pain disappearing time， mass disappearance time.ResuIt：In blood β-hCG≤1000 U/L，the differenceof treatment effect was no significant between two groups（P＞0.05）.In 1000 U/L＜β-hCG≤ 2000 U/L，there were significant between two groups in therapeutic effect（P＜0.05）.ConcIusion：Methotrexate combined with Chinese and Western medicine in the treatment of ectopic pregnancy is effective.

Methotrexate； Mifepfistone； EPII Decoction； β-hCG； Ectopic pregnancy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.015

2014-02-12） （本文编辑：陈丹云）

①河南省洛阳牡丹妇产医院 河南 洛阳 471000

王磊娜

First-author’s address：Peony Maternity HospitaI of Luoyang，Luoyang 471000，China