巨大型腰椎椎间盘突出症的外科治疗

薛启明，陈卫东

有资料提示巨大型腰椎椎间盘突出(huge lumbar disc herniation, HLDH)与普通型(非巨大型)腰椎椎间盘突出(no huge lumbar disc herniation, NHLDH)相比有明显特殊性，甚至是一个“截然不同的病症”[1-7]。深入了解其发病特点及临床特征对于该病的诊疗有重要意义。本研究回顾分析5年来手术治疗的HLDH患者共172例，探讨HLDH诊治经验。

1 资料与方法

2008年3月～2013年3月，本科室手术治疗单节段腰椎椎间盘突出症患者1 568例，共1 441例患者获得完整随访资料，其中HLDH 172例(11.94%)。

HLDH定义为在CT和/或MRI横截面扫描测量，突出物大小超过椎管前后径的1/2。据此将患者分为2类：研究组为HLDH，对照组为NHLDH；并依据突出物位置、方向分为中央型及旁侧型。

排除标准包括：①腰椎翻修手术病例；②合并明显腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱等；③多节段腰椎椎间盘突出症；④极外侧型腰椎椎间盘突出；⑤伴有其他全身疾病影响对照的病例。手术适应证包括：①马尾综合征；②逐渐加重的肌力下降；③无法忍受的感觉障碍；④规范的非手术治疗3～6个月无效。

所有患者依据个体情况，以单侧开窗、半椎板切除、单侧小关节切除、双侧椎板切除、双侧小关节切除等手术路径行髓核摘除，常规处理椎间隙，902例(62.60%)患者行椎间融合，包括置入自体移植骨、椎间融合器等，360例(25.98%)行单侧椎弓根钉棒固定，605例(41.98%)行双侧椎弓根钉棒固定。术后常规抗炎、补液治疗3 d，住院时间7～10 d。

于术后3个月、9个月、2年为时间点行随访。按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准[8]，计算优良率。所有患者逐一录入其人群特征、发病时间、症状特点、影像学表现、形态分型、手术方式、手术疗效。连续变量采用t检验，分类变量采用χ2检验，用SPSS 14.0软件行统计学分析。

2 结 果

1 441例患者完整资料见表1。患者平均随访时间25.6个月，其中男性1 080例，女性361例，总体男女比2.99∶1，平均年龄43.4岁。HLDH患者和NHLDH患者的平均年龄差异无统计学意义(P>0.05)；2组男女比显示均为男性好发，HLDH组男女比明显低于NHLDH(P<0.05)；HLDH病程明显短于NHLDH，差异有统计学意义(P<0.05)。

HLDH与NHLDH相比，双侧症状更多、肌力下降者更多、马尾综合征更多、中央型比例更高、椎间盘脱出者更多，2组相比差异有统计学意义(P<0.01)。

HLDH实施双侧减压手术明显多于NHLDH，2组相比差异有统计学意义(P<0.01)；脑脊液漏、切口感染、深部感染发生率方面2组相比差异无统计学意义(P>0.05)；手术均取得良好效果，2组之间相比差异无统计学意义(P>0.05)；术后复发率HLDH小于NHLDH，2组相比差异有统计这意义(P<0.05)。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

据粗略估计，所有腰椎椎间盘突出症中HLDH占8%～22%[6,9-10]。事实上，HLDH的界定标准不一，有将>8 mm、大于椎管矢状径33%、 40%、 50%、 75%乃至导致脊髓(马尾)完全梗阻[3-6,9,11-12]列入“HLDH”。既往专门研究HLDH的文献较少，对其发病特点及诊疗原则的把握缺乏专门的数据支持，在认识上存在直观推测的成分。

3.1 HLDH的发病特点

本研究数据中，2种类型椎间盘突出症在发病方面的共性包括：①均为中老年好发(平均年龄43.41岁)。②均为男性多于女性。③累计节段均为L4/L5/S1最多；④2组均以旁侧型为主，中央型较少。

表1 HLDH与NHLDH比较

突出类型Type of herniation突出位置及形态/(%)Location and morphology of herniation/(%)L4/L5+L5/S1中央型/旁侧型髓核脱出/间盘突出手术情况/(%)Operation situation/(%)双侧减压/单侧减压脑脊液漏切口感染深部感染手术优良率术后复发HLDH95.2229.65/70.3552.18/47.8262.21/37.793.490.550.3294.122.32NHLDH94.567.25/92.75∗∗20.16/79.84∗∗24.98/75.02∗∗3.770.580.4193.784.18∗

注：*与HLDH比较，P<0.05；**与HLDH比较，P<0.01

Note：*compared with HLDH，P<0.05; ** compared with HLDH，P<0.01

a，b: 术前MRI示HLDH c,d:术后X线片

a，b: Preoperative MRI show HLDH c,d:Postoperative X-ray films

图1HLDH典型病例影像学资料

Fig.1Radiologic data of a typical patient with HLDH

另一方面，HLDH相比NHLDH有其不同的特点：①男性优势减少(P<0.05)。②病程更短(P<0.05)。③2组均以旁侧型为主，但HLDH中中央型突出比例明显高于NHLDH(P<0.01)。④HLDH椎间盘脱出的比例更高(P<0.01)。⑤HLDH更容易出现双侧神经功能障碍及马尾综合征(P<0.01)。

这些数据特点反映、支持目前对HLDH的一些基本认识[7,10,13-14]，即腰椎椎间盘突出症实质上属于退行性变、纤维环弹性变差，髓核含水量减少，椎间盘逐渐膨出，由于各种原因导致退变加快、髓核突出乃至脱出，压迫神经导致神经障碍发生。而HLDH似乎是在退变基础上有更多的外伤因素、病程更短、更偏向于亚急性发作的一种更严重的临床亚型。

影像学上HLDH与NHLDH类似，要指出的是在CT横截面图像中脱出的髓核经常被误认为是正常的硬膜囊，因此MRI检查是必要的，MRI对于软组织的分辨能力更强，且总能提供多层面的矢状面的扫描，可有效避免误诊的发生[15-16]。

3.2 突出大小与手术必要性

有观点认为椎间盘突出的大小与手术必要性并无直接相关。Cribb等[13]研究HLDH自然史，他们MRI跟踪15例行非手术治疗的HLDH患者，14例出现“戏剧性”吸收；与之相似，Bozzao等[17]的MRI随访显示8例突出超过椎管50%患者中6例出现>70%的体积缩小；Saal等[18]也观察到HLDH患者有明显吸收的现象，且其吸收程度比NHLDH患者更多。这种吸收现象主要考虑与“免疫保护丢失”有关，正常的椎间盘结构中髓核受到纤维环的保护，对外界的吞噬系统免疫，当椎间盘发生退变脱出，纤维环保护失效，人体的免疫反应(以巨噬细胞吞噬为主)会清除“突出的异物”，从而出现脱出的髓核明显吸收现象。

另外，突出大小与临床症状严重程度并不成严格正比关系。神经症状除了与直接机械压迫有关之外，还与化学性炎症有关[19-20]，一些较小的突出，由于纤维环退变，即便髓核尚未脱出，其内部的炎症介质渗出，诱导发生化学性炎症，亦可刺激神经根导致明显的临床症状。

另一方面，虽不成严格正比，HLDH确可导致更严重的神经功能障碍[3,7,16]。本研究结果显示，HLDH出现神经功能障碍的比例、进程、严重程度均重于NHLDH，且往往伴有明显的运动性障碍，明显肌力下降者是NHLDH的2倍，出现马尾综合征的比例是NHLDH的5.8倍(6.99%vs. 1.21%)。因此笔者建议，HLDH较NHLDH更倾向于手术治疗，即便不行手术亦须规范的非手术治疗，严密观察随访。

3.3 HLDH的手术治疗

以PLIF和TLIF为主流的多种路径不同减压范围、植骨方式、固定方式的手术技术均可用于腰椎椎间盘突出症的手术治疗[21-25]。医生应依据患者个体情况决定髓核摘除方案及是否实施内固定及植骨融合等手术选择。一般来说，HLDH由于突出体积大、压迫严重，为了充分暴露、彻底减压往往需要双侧开窗乃至全椎板减压；另一方面，本研究数据表明大多数HLDH突出形态仍以旁侧型为主(71.42%)，中央型为辅(28.58%)，对于一部分HLDH患者，术前全面评估突出的位置方向，在一定条件下亦不妨采用单侧减压，既减少手术创伤，又可保护术后腰椎稳定性。

本研究172例HLDH中，107例实施双侧减压(双侧开窗或全椎板)，65例行单侧减压(单侧开窗或半椎板)，取得良好疗效。手术优良率HLDH为94.12%，NHLDH为93.78%，脑脊液漏、术后感染等并发症发生率2组差异无统计学意义。术后复发率HLDH为2.32%，NHLDH为4.18%(P<0.05)。

本研究中HLDH与NHLDH均取得良好疗效，二者差异无统计学意义，术中并发症发生率、术后感染率均控制在较低水平。笔者认为，腰椎椎间盘突出症的手术疗效与突出大小并不直接相关，良好手术效果的取得与手术时机的准确把握、手术方案合理选择有更重要、更直接的关系[1,14]；HLDH无疑是一种发病更急、病程更短、症状更重的一种亚型，但只要及时诊治、处理得当，完全可以达到良好的、等同于NHLDH的效果。

数据中出现“HLDH的术后复发率低于NHLDH”的现象，可能与HLDH的病理特点有关。HLDH中，椎间盘脱出的比例>1/2，而NHLDH中绝大多数为突出(脱出只占18.16%)，临床上有时巨大的脱出反而比较小的突出更易于减压操作；同时由于HLDH椎间盘突入椎管内的体积更大，相应的椎间隙残留往往较小；且HLDH比NHLDH明显更多的采用双侧减压，双侧减压往往比单侧减压更彻底更充分，从而达到更低的术后复发率。

本研究的局限性在于样本量较少，部分病例随访时间较短，发病机制方面数据缺乏与正常人群的对照比较。

HLDH与NHLDH相比有多方面、明显不同的临床特点，其手术治疗可达到等同于NHLDH的良好疗效，术后复发率低于NHLDH。

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