冠心病患者二级预防用药依从性的研究进展

李苗苗，王彦

（河北大学护理学院，河北 保定 071000）

冠心病患者二级预防用药依从性的研究进展

李苗苗，王彦

（河北大学护理学院，河北 保定 071000）

在查阅国内外近年来冠心病二级预防用药依从性相关研究文献的基础上，从冠心病二级预防用药依从性定义、现状、影响因素和改善对策等方面进行了回顾性分析和总结，揭示了当前研究存在的问题和研究发展的方向。

冠心病；二级预防；用药依从性

近年来冠心病的发病率和病死率在全世界范围内有逐年上升的趋势，已经逐渐成为“人类健康的第一杀手”[1]。冠心病二级预防是指对已有冠心病和(或)其他动脉硬化患者所进行的预防，是冠心病防治工作的基本策略之一，其核心策略为优化的药物治疗和健康的生活方式。优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石，二级预防优化药物主要包括：抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物[2]。自20世纪60年代以来，国内外大量大规模随机临床试验充分证实上述四类药物在降低冠心病患者病死率及改善预后方面的应用价值，各国临床应用指南也给予了相应推荐。然而，研究发现，指南与临床实践存在明显脱节，有充分循证依据的二级预防优化药物并没有得到很好的应用[3]。据相关专家们分析：患者的不依从是影响二级预防措施实施的一个重要因素[4]。为此，人们针对冠心病患者的二级预防用药依从性进行了大量研究，本文即对相关研究进行分析与总结，以期为改善患者依从性提供依据，从而促进冠心病二级预防优化药物的使用。

1 用药依从性的定义

WHO于2001年6月已经给出了依从性的明确定义，认为依从性是指病人对规定执行的医疗护理或科研活动接受或服从的客观程度。在医疗护理过程中能忠实服从医嘱及护理的病人，其行为称依从性好；反之，拒绝或不认真执行的病人的行为称为依从性差[5]。所谓用药依从性通常是指患者执行医嘱坚持服药的程度[6]。具体是指能否按照医生要求按剂量、次数、时间坚持服药以及是否出现擅自增加或减少品种的现象[7]。

2 冠心病患者用药依从性现状研究

从2003年开始的PURE（prospective urban rural epidemiological）研究纳入来自17个不同收入水平（高、中高、中低或低水平）国家、628个城乡社区的15万人（年龄35～70岁）开展的注册研究。主要针对不同发展程度国家社区心血管疾病患者二级预防药物使用现状展开调查，结果显示，冠心病患者服用二级预防药物的比例分别为：抗血小板药物25.3%，β受体阻滞剂17.4%，ACEI或ARB类药物19.5%，他汀类14.6%。国家和地区经济水平越低，用药比率越低，农村患者用药率低于城市。而此项研究中，中国冠心病患者接受抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI和ARB类药物、他汀类药物治疗率依次为15.5%、6.8%、7.8%、2.0%，这远低于应该达到的100%；中国冠心病二级预防架桥工程（Bridging the Gap on Coronary Heart Disease Secondary Prevention in China, BRIG）是2006年由世界心脏联盟发起的中国31个省、市、自治区参与的全国性大规模针对冠心病二级预防实施现状的横断面调查。初步研究结果表明，全国65家医院的3 174例住院患者中服用他汀类药物的只占5.6%，且大部分复发患者再次入院前未服用阿司匹林和他汀类药物，二级医院急性冠脉综合征（ACS）住院患者41%未接受他汀类药物治疗，80%未接受β受体阻滞剂，2 730例门诊患者中，四类药物应用情况也远未达标[8]。进一步分析发现：1 307例ST段抬高ACS住院患者阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物的使用率分别为88.0%～98.6%、14.3%～88.6%、55.8%～84.4%、60.5%～84.4%[9];第二项心脏保护研究(HPS2-THRIVE)是一项关于调脂治疗的国际多中心大规模随机对照临床试验。借助其在中国实施之际，于2007年6月至2009年10月期间，在中国14个城市51家医院对既往住院和门诊的共计13 078例患者开展二级预防优化药物使用情况调查，均具有服用上述药物的适应证，但他汀类药物、抗血小板药物、ACEI/ARB类药物及β受体阻滞剂的服用比例分别为：57.4%、87.6%、45.8%和60.1%，而四种药物联用的比例仅为23.6%，另有7.2%的患者四种药物均未服用[10]。据胡大一教授[11]分析，二级预防药物使用不足的情况全世界普遍存在。这其中的原因，2/3在社区和国家层面，1/3在个人层面，即依从性方面。

关于依从性的随访研究国内尚缺乏一些全国性大规模的长期跟踪调查性研究，但仍不乏此类个别地域性研究。如北京市ST段抬高的急性心肌梗死注册研究对809例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者随访3年后的二级预防药物依从性调查发现[12]，患者服用阿司匹林、ACEI、β受体阻滞剂、他汀类药物的比例分别为87.8%、45.3%、68.6%、67.3%；广州的王穗琼等[13]对2006年至2007年当地269例确诊的冠心病患者出院后1年用药依从性的调查发现，用药依从性差占被调查人数的89.59%，且随着出院时间的延长，服药依从性逐渐下降。云南省的李杰有[14]对2009年至2010年于当地医院确诊且出院被处方过四大类药物的271例冠心病患者开展的二级预防药物依从性的调查中，依从性表现良好的比例只占据总研究人数的12.18%，出院后1年患者的依从性明显低于刚刚出院的。许敏等[15]2010年至2011年对北京地区老年急性心肌梗死患者出院后二级预防药物服药依从性的调查显示，与住院时相比，随访时各类药物的服用率均明显下降，阿司匹林（91.7%比98.3%），氯吡格雷（90.6%比100.0 %），β受体阻滞剂（66.7%比78.3%），ACEI/ARB类药物（58.9%比77.2%），他汀类药物（81.1%比95.6%），差异有统计学意义（均为P＜0.05）。

面对国内外冠心病二级预防用药依从性差的严峻现实，如何切实有效地改善患者依从性？寻找二级预防用药依从性的影响因素并采取针对性的干预措施是当前工作的重点。

3 冠心病患者二级预防用药依从性的影响因素

分析总结相关研究，从患者自身、医疗、药物、家庭、社会及其他等方面揭示了影响冠心病患者二级预防用药依从性的因素。

3.1 患者方面

3.1.1 医药知识掌握情况

对冠脉内支架置入术后患者服药依从性的调查[16]中发现，由于医药知识掌握不好，有近40%患者没有按照剂量服药，擅自调整剂量。还有的患者完全依照说明书推荐剂量服药。由于患者自身缺乏相应的医药知识，认识不到疾病的严重危害和坚持服药的重要性，进而对药物治疗不够重视，出现漏药和停药现象，以致疾病复发甚至加重[17]。

3.1.2 年龄

国内曹叶群[18]对500名冠心病患者服药依从性调查和国外Heidi等[19]对214例特殊人群服药调查都发现，患者年龄越大，其服药依从性越低。原因可能是随着年龄的增长，患者认知力和记忆力下降，不能完全理解坚持服药的重要性和意义或记不住服药的剂量、时间等。

3.1.3 文化程度

调查[20]发现，患者文化程度越低，其服药依从性越差。这可能与文化较低的患者，对医药知识的理解有限，对坚持服药重要性缺乏清晰地认识，容易受错误信息的影响而停药有关[21]。

3.1.4 病程

服药依从性是一个动态行为，国内外大量研究证实，慢性疾病的服药依从性会随着患病时间延长而下降，尤其表现在大约出院后半年[22-24]，徐美芳[25]调查100例PCI术后患者出院后服药依从性情况发现，随着时间推移，患者二级预防药物服药率均有不同程度下降，如他汀类药物服药率在出院后1个月为81.16%，6个月时降至59.42%，1年后坚持服药比例仅为41.30%。

3.1.5 心理因素

Anil等[26]研究发现，冠心病由于病程长，反复发作，会导致患者出现焦虑、抑郁情绪，国内研究[27]也显示，冠心病患者广泛存在着不良精神状态，45.1%的冠心病患者存在抑郁状态，36.3%存在焦虑状态。存在焦虑和抑郁的患者，悲观情绪状态致使患者缺乏甚至丧失治疗的信心和意志力，不能坚持长期正规服药。Bauer 等[28]研究显示，通过改善患者的抑郁状态能够显著提高冠心病患者的服药依从性。

3.1.6 经济方面

研究[29-30]表明，经济状况及是否享有医保是影响患者用药依从性的重要因素。部分患者由于家庭经济能力有限很难坚持长期甚至终身服用二级预防药物，患者不得不停药[31]。如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，需进行双抗血小板治疗(肠溶阿司匹林+氯吡格雷)，还需联合他汀类调脂药、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物等进行冠心病二级预防。这些药物费用800～1 000元/月，对经济能力较低家庭来说难以承受。

3.1.7 自理能力

老年人群是冠心病高发人群，由于生理或病理原因导致老年人自理能力下降，常常出现忘记服药或是多服情况[32]。

3.1.8 自我效能

自我效能被认为是服药行为的决定性因素[33]，许连香等[34]调查发现，自我效能感越高，患者对二级预防药物服药依从性越好。

3.2 医疗方面

3.2.1 药学服务水平

新药学服务模式相比传统模式，更能发挥药学服务重要作用，有利于提高患者的服药依从性[35]。

3.2.2 医护患关系

患者的疾病和用药知识主要来源于医护工作者，医护患关系良好，使患者对医护人员信任感增强，从而服药依从性也就提高了。Nancy[23]认为，医患护患交流不足，出院以后健康随访不到位，这些都会导致患者服药依从性差，国内相关报道也证实了这一结论[36]。

3.2.3 医务人员专业素质

（3）实现杭州港与杭州市城市发展、产业发展真正的相互衔接和协调。港口的发展与港口所依托的城市发展密切相关，“港城一体、港为城用、城以港兴、港城联动、衰荣共济”，这是世界港口城市发展演变的普遍规律。港口经济是维系港口和港口城市关系的一个重要纽带，是港城互动最容易切入的结合点和着力点，因此港-城协同发展是港城互动的永恒主题。杭州港总体规划需要更紧密地与杭州城市规划相结合，从单纯的港口规划扩展到基于港口、物流、工业、城市协调的“大港口”规划，正确处理杭州港与杭州市发展的关系，实现港口规划与城市规划真正的相互衔接和协调，将是杭州港总体规划工作的又一个难点。

医、药师和护理人员都应是医药服务的重要组成部分，如果医师未处方药物[15]，或药师未给予专业药物指导[37]，医师、药师、护理人员未进行出院后二级预防随访指导[38]，都会造成患者对二级预防药物服药依从性下降。

3.3 药物方面

相关调查研究[13,39-40]发现，药物方面的原因主要包括以下几种：（1）药物价格高。如氯吡格雷费用高，就会导致其用药依从性降低。（2）给药程序和方法复杂。如抗血小板药物尽量饭后服用，每日1次，其他二级预防用药每日2次或3次用药，服药时间和次数各异，也会使患者用药依从性降低。（3）药物种类繁多。冠心病患者除了服用四大类优化二级预防药物外，若合并其他慢性疾病如糖尿病、高血压等，常常需要长期服用多种药物，一些患者因为怕麻烦不能坚持长期服药。（4）药物不良反应。患者常常会因为担心药物不良反应而不愿长期用药或是出现不良反应后不得不停药，影响治疗效果。调查北京地区冠心病患者二级预防用药依从性[39]发现，出现或害怕出现药物不良反应成为主要停药原因。如他汀类药物停药原因中，36.8%因肌痛停药，25.6%因肝功能异常停药，37.6%因惧怕他汀药物肝损害不良反应而自行停药。（5）用药途径。如四大类优化药物均为口服用药，若缺乏监督指导，老年人很容易误服或漏服。（6）药物发挥作用较慢或因个体差异导致不显效。患者就会自行改变药物种类或剂量，随意终止治疗。如强化他汀类治疗时，其降脂幅度未见明显增高时，患者就因怀疑治疗效果而随意停药换药[40]。（7）药品包装质量、剂型、颜色、品味等也会影响到患者服药心理。还有些药品分装零售，无说明书，无法给患者提供书面指导等。

3.4 家庭方面

家庭成员之间的亲疏关系和家庭其他成员对患者健康关心程度是患者能否坚持长期正确药物治疗的重要条件。家庭成员对患者情感上关心和支持，使老年人能够积极地应对疾病和用药，有效提高老年人服药依从性[21]。一旦缺乏家庭社会支持，患者就会采取消极方式应对，患者用药依从性就会降低[41]。所以有效的家庭支持是提高依从性的一个重要外部条件[42]。

3.5 社会方面

3.6 其他方面

路途遥远,到医院看病手续多、费时等都限制了患者寻医问药。

4 提高用药依从性的对策

4.1 医护人员方面

4.1.1 健康教育

研究[43]表明，延续性自我管理教育有助于提高患者的服药依从性。提示医护人员应该加强院内外冠心病患者的健康指导，帮助患者树立自我保健意识，提高自我管理能力。健康宣教的人群包括：患者、家属或陪护人员。纠正患者及家属的错误观念，正确指导其用药，提高其用药的依从性。同时加强对患者的心理干预，建立良好的医护患关系，增强对医疗护理活动的信任度和认同感，有利于提高患者的服药依从性[27]。

4.1.2 完善出院随访和监督机制

患者出院后延伸护理，社区连续性健康指导工作对于保证患者良好的服药依从性意义重大。尤其对首次发病的患者进行出院随访和监督指导是有效提高服药依从性的重要措施，其中电话回访[44-45]和短信支持[46]形式就能够直接和有效提高患者服药依从性。

4.2 药师方面

加强药学服务管理，采取以人为本的新药学服务模式。具体做到实现以下几个转变：（1）转变取药方式。传统取药方式是患者交方取药，简单交代用法用量。新的取药方式是门诊药师主动对取药患者进行用药教育。与患者进行面对面交谈，详细询问患者用药史，耐心细致地讲解用药剂量、时间、服用方法、注意事项、禁忌证、服药重要性，药物可能出现的不良反应及有效的处理方法，并说明按时足量按疗程用药的重要性。并随访患者的用药情况[40]。（2）转变药物治疗方案。简化药物治疗方案，应根据患者的病情、经济状况等选择价格合理、适合长期服用的治疗药物。要尽可能为患者选择长效制剂，减少患者服药次数，在保证治疗效果的同时，尽可能减少服药的种类，这样更容易让患者接受，从而坚持长时间服药。（3）转变发药方法。由发药到床变为发药到口，这种工作方法提高了住院患者对口服药物的知晓率和服药依从性，促进了健康[47]。

4.3 家庭社会方面

建立健全医院-社区-家庭的一体化管理体系，医院与社区、家庭合作，医护人员定期电话或门诊随访或上门服务指导，培养患者的自我保健意识，增强自我管理能力。

5 存在的问题和展望

通过对相关文献的综合性分析发现，随着研究的逐渐深入，尚存在以下问题：一是相关研究中冠心病二级预防用药依从性的评价指标各异，目前国内尚无统一的评价标准，导致影响因素的研究各异甚至存在分歧；二是上述影响因素的研究均为针对一个或几个因素的验证性研究，导致可能存在不够全面或不能包含随社会经济发展而出现的新的社会心理影响因素。提示今后开展研究中一方面需要逐渐建立统一的依从性评价标准，另一方面需要从一个全面的视角应用一种全新的社会学研究方法去挖掘深层次的有关社会文化心理的影响因素。

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（责任编辑：刘俊华）

Advances on medication adherence to secondary prevention in patients with coronary heart disease

LI Miaomiao, WANG Yan
(College of Nursing Science of Hebei University, Baoding 071000, China )

Based on the the research results of medication adherence to secondary prevention in patients with coronary heart disease in recent years at home and abroad, this paper systematically summarizes the definition, the present situation, the influencing factors. In conclusion, it also indicates the difficulties and challenge in this field.

coronary heart disease; secondary prevention; medication adherence

R541.4

A

1674-490X(2014)04-0081-07

2014-07-14

李苗苗（1990—），女，河北保定人，在读硕士，主要从事心血管护理研究。

王彦（1969—），女，河北保定人，教授，硕士生导师，主要从事护理教育和心血管护理研究。E-mail: chjanwy@163.com