基于相对剥夺感理论的京郊乡村医生服务供给障碍分析

彭迎春 高 清 王晓燕

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

第4次国家卫生服务调查结果显示，农村地区2周患病首诊选择村级医疗卫生机构的比例占全部就诊者的57.3%，选择乡级医疗卫生机构的比例为24.4%[1]。由此可见，作为农村三级医疗卫生服务网络的“网底”，村卫生室在较大程度上发挥了首诊功能。随着新医改向纵深阶段推进，国家在政策层面也更加向农村倾斜。2013年《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》提出：筑牢基层医疗卫生服务网底；对村卫生室主要通过购买服务的方式进行合理补助；全面落实乡村医生补偿政策。本研究在课题组前期对北京市10个远郊区县的乡村医生进行兜底调查及访谈的基础上，于2012年7月对北京市某远郊区县15名乡村医生进行实地观察和个人深入访谈，通过对观察及访谈资料转录、分类、归纳，并进行解释性分析和描述性分析，探讨乡村医生服务供给中存在的障碍及影响其工作意愿的根源。

1 乡村医生面临执业期间和退休后的诸多困境

在京郊农村，村级医疗卫生机构包括村卫生室和入村的社区卫生服务站，两类机构的管理体制和运行机制存在明显差别。村卫生室多由乡村医生个体承办，独立核算、自负盈亏，村医通常由村委会聘用，日常业务管理和技术培训由辖区乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责。入村的社区卫生服务站是乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的下设机构，站内医务人员属于中心人员的组成部分，是国家卫生体制内的在编人员，机构实行收支两条线管理，人员待遇得到有效保障。首都医科大学农村卫生人力课题组前期的调研结果显示：北京市10个远郊区县共有村级医疗卫生人员4476名，其中，乡村医生3092名，入村的社区卫生服务站内医务人员1384名(包括490名进站村医)[2-4]。体制内、外两个群体提供的服务内容基本相同，但享有的待遇却存在显著差异。置身于体制外的乡村医生面临执业期间和退休后的诸多困境。

1.1 乡村医生在岗期间的身份属性问题

村卫生室除了业务上受乡镇卫生院的指导及卫生行政部门的监督外，行政上几乎脱离了村委会和乡镇政府的管辖。身份属性仍为半农半医的村医，基本上被疏离于卫生管理和行政管理的双重体制之外，缺乏组织归属感和职业荣誉感。

1.2 村卫生室纳入新农合定点机构问题

10个远郊区县中，目前仅密云县56.76%的村卫生室纳入新农合报销范围，村民在定点村卫生室就诊药费减免比例达35%。另有房山区3家村卫生室是新农合定点医疗机构，村民在定点村卫生室就医，凭借费用单据可去社区卫生服务中心登记报销。除上述两个区县外的8个远郊区县的村卫生室目前均不是新农合定点机构，导致参合农民就诊时因考虑经济利益而舍近求远，使村卫生室处于被动闲置状态，限制了乡村医生技术资源的充分利用，影响其经济收益。

1.3 乡村医生执业期间的薪酬待遇问题

10个远郊区县的2506所村卫生室中84.0%为政府购买服务的村卫生室，16.0%为非政府购买服务的村卫生室，后者属于完全意义上的自负盈亏的个体服务机构，其收入主要来源于基本医疗服务和药品销售，几乎不提供公共卫生服务。政府购买服务的村卫生室中至少有1名村医享受每月800元的补助，其中400元为提供基本医疗服务和销售零差率药品的补助，另400元为提供公共卫生服务的补助。这种不区分村落服务人口、服务范围的“一刀切”的补偿模式影响了村医的服务积极性。

1.4 乡村医生的资质准入问题

《乡村医生从业管理条例》规定：“2004年1月1日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格”，导致新的乡村医生准入条件趋同于乡镇医务人员。然而，获得执业资质的乡村医生仍没有得到与乡镇医务人员相同的身份和待遇。过高的准入门槛使本来打算进入村医队伍的人也望而生畏，加剧了乡村医生队伍后继乏人的窘况。

1.5 乡村医生退休后的养老保障问题

北京市《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制意见》中规定，达到一定年龄(男年满60周岁，女年满55周岁)的乡村医生每人每月领取养老金300元。过低的保障水平与村落的经济发展水平和村民的消费水准之间存在较大的差距，导致乡村医生对退休后的生活充满担忧。

1.6 乡村医生服务供给中的药品选择问题

尽管村卫生室在不同程度地使用基本药物且零差率销售，但村卫生室的药品种类明显少于乡镇卫生院。种类过少、价格偏高的现实，既无法满足村民的需求，也限制了村医的诊疗选择和技能发挥。

2 基于相对剥夺感理论的乡村医生服务供给障碍分析

置身于上述生存境遇中的京郊乡村医生群体，较为普遍地存在着服务效率低下、服务质量不高、工作积极性低落、消极抱怨、队伍不稳定等现象。既往针对上述现象的原因分析主要集中于乡村医生待遇低下的表象，而忽略其背后的深层根源，即乡村医生的相对剥夺感。

相对剥夺感理论最早由美国学者S．A．斯托弗(S．A．Stouffer)提出，其后经R．K．默顿(R．K．Merton)的发展，成为一种关于群体行为的理论。相对剥夺感理论的内涵是：当人们将自己的处境与某种标准或某种参照群体相比较而发现自己处于劣势时所产生的受剥夺感，这种感觉会影响个人或群体的态度和行为，可以表现为“集体无行动”(Collective Inaction)，如工作兴趣缺乏、积极性低落、工作无效率等。国外学者的研究表明，社会环境不公是相对剥夺感产生的主要原因。相对剥夺感是客观环境不公平、不公正的一种主观认知结果。相对剥夺感的产生需要具备以下条件：当某个人或者群体意识到自己不具有某种资源X；意识到他人或者群体具有X；期望拥有X；这种期望是合理的。在这种状况下，个人或者群体就会有相对剥夺感[5-7]。

国内学者从20世纪80年代开始关注相对剥夺感问题，但主要侧重于理论方面的探讨，罕见的数篇实证方面的文献均证明我国不同阶层普遍存在相对剥夺感，尤其在农民群体中。在我国社会转型及城镇化进程加速过程中，较多群体逐渐沦入相对剥夺地位，对社会稳定产生较大的影响[8-9]。然而，乡村医生这一特殊群体的相对剥夺感，却没有引起学界应有的关注。

调研发现，乡村医生在身份属性、资质准入、薪酬待遇、养老保障和机构定点等方面，因丧失了传统社会条件下的既得利益，且未得到其期望得到的改革收益，乡村医生相对剥夺感客观而强烈地存在，导致其服务积极性受到极大影响，在基本医疗服务领域出现推诿和拒绝，在公共卫生服务提供领域多表现为消极应对和形式主义。同时，这种相对剥夺感既使得现有在岗人员服务意愿动摇甚至弃岗而另择它业，也使得乡村医生岗位失去对外来人员的吸引力，极大地影响了后继人员的进入，无法保障队伍的可持续性。

作为农民“健康守门人”的乡村医生，其相对剥夺感的消解之策理应受到农村卫生研究者和决策者的关注，然而，目前国内外尚未见关于乡村医生这一农村普遍存在的特殊服务群体的相对剥夺感的理论或实证研究报道。

3 乡村医生服务供给障碍的消解对策

十二五期间深化医改的重点任务之一即是“构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行新机制”。基于卫生政策的伦理价值视角审视，唯有切实做到“以人为本”，满足人的合理的利益诉求，才能真正调动人的积极性，激发人的主观能动性。只有对自身生存境遇感到满意的乡村医生，才能提供让农村居民满意的卫生服务。乡村医生作为驻守在农村三级医疗卫生服务网“网底”的最基层医务人员，其服务会面临村民不同层次的需求，服务内容通常会涵盖基本医疗和公共卫生服务，需要具备全科型的诊疗技能。乡村医生自身的执业诉求和合理权益能否得到有效满足是保障农村居民公平可及地获得基本医疗和公共卫生服务中首要考虑的伦理问题和瓶颈因素。

基于此，以北京市远郊区县中处于不同机构类型的乡村医生作为研究对象，从微观层面对乡村医生相对剥夺感的形成机理进行分析，从中观层面对乡村医生相对剥夺感的演化路径进行分解和消减，从宏观层面探究政府及有关部门应该建立的契合于农村乡土社会特征的适宜政策，从而让医改的红利惠及农村卫生服务的供需双方，以维护村卫生室的公益性，充分调动乡村医生的服务积极性，保障农村卫生服务的可持续性，对于提高乡村医生的服务质量和效率，实现农村卫生人才队伍稳定、健康发展，保障“人人享有基本医疗卫生服务”目标的实现具有较强的实践意义和理论价值。

[1]卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京：协和医科大学出版社，2011.

[2]吕兆丰，王晓燕，线福华.北京市村级卫生人力资源配置标图信息兜底调查报告[M]. 北京：北京出版社，2012.

[3]吕兆丰，王晓燕，线福华.吾土吾民——北京市怀柔区村卫生室实地研究[M]. 北京：北京燕山出版社，2011.

[4]吕兆丰，王晓燕，线福华.医改背景下的首都乡村卫生人力资源配置研究——基于北京市五区县的调研[M]. 北京： 北京出版社，2013.

[5]D Ambrosio C,Frick JR. Subjective well-beijing and relative deprivation:an empirical link[J]. Soc Indica Res,2007(81):497-519.

[6]Betti G,Verma V. Fuzzy measures of the incidence of relative poverty and deprivation: a multi-dimensional perpective[J]. Sta Meth Appl，2008(1)：225-250.

[7]Elena B M, Luis I O. Inequality and deprivation within and between groups: An illustration of European Union countries[J]. J Econ Inequal, 2007(5):323-337.

[8]刘威, 周业兵.农民相对剥夺感的疏导[J]. 沈阳大学学报，2006,18(3)：57-59.

[9]付允.可持续发展的公平度量——相对剥夺感理论、模型与实证研究[M].北京：中国发展出版社，2011.