突发公共卫生事件心理危机干预研究进展

焦建英 胡 志 何成森 杨 平 方 磊

1安徽医科大学临床医学院，合肥，230601； 2安徽医科大学卫生管理学院，合肥，230032；3安徽医科大学心理学系，合肥，230032

在人类的发展历史中，由于流行病、瘟疫的传播，以及地震、火灾、战争等灾害所形成的传染病，给世界人民的生命和财产造成了重大损失，也给人们的心理带来了严重的创伤。20世纪初，许多心理学家开始针对突发公共卫生事件中受到心理伤害的人进行研究，探讨帮助其恢复心理健康的措施。我国近年来，也逐渐重视突发公共卫生事件的心理危机干预的研究工作。

本文参考文献的种类有论文、专著、教材、会议报告等，其中英文文献检索主要利用Pub-Med医学电子数据库和互联网检索，主要检索词条为Public Health Emergencies，Crisis， Crisis Intervention，Review。中文文献主要以“危机干预”、“突发公共事件卫生心理危机干预”、“突发卫生公共事件”为关键词，对CNKI数据库文献数据库进行检索，参考专著主要以《Crisis Intervention Strategies》等专著为主，其目的是了解国内外突发公共卫生事件心理危机干预研究进展状况，为我国心理危机干预工作提供参考。

1 突发公共卫生事件、心理危机、突发公共卫生事件心理危机干预的概念

1.1 突发公共卫生事件的概念

突发公共卫生事件主要是指突发的传染病疫情，群体性不明原因疾病、食品安全和职业危害、动物疫情，以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。①传染性疾病。1918年西班牙大流感、我国90年代从上海蔓延的甲肝、2003年的SARS均属于突发公共卫生事件。②群体性不明原因疾病。2003年的SARS在未查明原因之前，毫无疑问属于突发公共卫生事件。③食品安全和职业危害、动物疫情。三聚氰胺事件、尘肺病以及禽流感，这都会对人的生命健康产生极大危害。④其他严重影响公众健康和生命安全的事件。第一次世界大战和第二次世界大战、美国911事件、2008年中国的汶川地震，以及每年全球各地发生的各种自然灾害和人为灾害，只要涉及的人员伤亡需要启动医疗救援的，都属于突发公共卫生事件范畴。心理危机干预就是针对上述突发公共卫生事件引发的大规模心理危机而应运而生的。

1.2 心理危机(Crisis)的概念

心理危机概念由Gilliland和James提出：即危机是一个难以忍耐的事件或者处境，而这种事件或处境远超过一个人的应对能力或者应对机制。被认为是现代危机干预之父的Caplan认为：危机是一个困境，在一段时间内，人无法用常用的问题解决方式来解决这个困境，在这段低落的时间中，会尝试解决方法[1]。

1.3 心理危机干预(Crisis Intervention)

心理危机干预就是对处于心理危机状态的人或群体进行干预，使之通过发挥自身的潜能，来恢复到其危机前的心理平衡状态。

2 突发公共卫生事件心理危机类型

2.1 急性应激障碍(Acute Stress Disorder， ASD)

急性应激障碍通常在突发公共卫生事件发生后快速产生，是急性、严重的精神打击的直接原因。患者在受刺激后发病(1小时以内)，表现有强烈恐惧体验的精神运动型兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动型抑制，甚至木僵。急性应激障碍一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解[2]。

2.2 创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder，PTSD)

创伤后应激障碍定义为：由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。反复发生闯入性的创伤性体验重现(病理性重现)、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；持续的警觉性增高；持续的回避；对创伤性经历的选择性遗忘等[2]。

2.3 焦虑、抑郁等

在突发公共卫生事件发生后焦虑、抑郁患者也很常见，为了应对危机，有人会酗酒和物质滥用，如果创伤严重，则会出现自杀。

3 国外心理危机干预的研究进展

Lindemann在1942年美国波士顿一个俱乐部大火灾后，开始对493死者家属和幸存者的哀伤反应进行研究，并对他们进行心理干预，这世界上是第一次正式的心理危机干预，也是第一次突发公共卫生事件的心理危机干预[3]。随后他与Caplan合作制定了Wellesley计划，这个干预计划是针对居丧的研究，到了60年代，危机干预扩展到自杀预防，70年代后，危机干预受到更多的重视[4]，如美国建设了比较完整的心理危机干预体系，其体系在美国911等事件中发挥了重大作用。因此，对危机发生的等级以及危机的反应进行评估，是进行心理危机干预的前提条件，评估越准确，心理危机干预越有效。最早出现的心理危机评估模型是1992年的三维反应评估模型，最后又出现应对五阶段性评估模型(1998)和人与环境互动影响的评估模型(1999)，以及现在对当事人个人、支持系统的评估模型。

3.1 三维反应评估模型

三维反应评估模型主要评估被干预者的情感(Affective State)、认知(Cognitive State)以及行为(Behavioral Functioning)3种反应。该评估模型由Myer和Williams提出，主要使用分类评估量表评估，分类评估量表采用10分评分制，分别对当事人情感方面的愤怒/敌意、焦虑/恐惧、沮丧/抑郁进行评估；认知方面的侵害、威胁、丧失程度和行为的解决问题、回避问题、是否丧失能动性进行评估[5]。三维反应评估模型，使用简单、迅速并多角度对当事人进行评估，可以快速给心理危机干预者提供一个当事人危机反应的大体框架，但缺点是非动态的，没有考虑到随着时间的变化，当事人的心理危机也会随之变化。

3.2 应对五阶段评估模型

应对五阶段评估模型是Brenda于1998年提出，与三维反应模型相比，该模型更加注重当事人随着时间变化，心理反应的变化情况。它把危机当事人的心理分为5个阶段，对每个阶段进行评估。①紧急应对期(Immediate Coping)，这一时期是危机发生时人的反应。②适应早期，这一时期是危机发生后很短时间内，当事人的反应。③适应中期，这一时期是危机发生的1个月以内，当事人的反应。④适应晚期，是危机发生后1个月至3个月，当事人的反应。⑤消退或症状发展期，是危机发生后3个月之后，当事人的反应[6]。Brenda提出这个五阶段模型优点在于有助于识别在不同的危机时间段，当事人的心理应激反应。

3.3 人与环境互动模型

人与环境互动模型是在1999年提出的，Wilson认为，不同的危机类型，是不同的应激源，当事人的应激反应也不一样，要根据不同的应激事件，来确定如何对当事人进行干预[7]。

3.4 对当事人个人、支持系统的评估模型

这个模型的重点主要集中在当事人观点、应对事件的方法以及从周围，比如家庭、亲友、以及所能获得支持资源上[2]。该模型与其他几种模型比较，其出现的更晚，但更加全面。

4 突发公共事件心理危机干预的方法和技术研究进展

最初使用心理危机干预的技术是精神动力治疗，60年代出现的以创伤为核心的认知行为治疗(Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy，TF-CBT)，70年代末出现的危机事件应激团体晤谈(Critical Incident Stress Debriefing，CISD)，80年代末眼动脱敏和信息再加工(Eye Movement Desensitization and Reprocessing，EMDR)等。

4.1 精神动力治疗

1942年波士顿俱乐部发生火灾前，弗洛伊德的学说还统治心理治疗行业，危机干预技术受到精神动力治疗的极大影响，一直到今天，精神动力治疗仍被不少心理医生应用于危机干预。

4.2 创伤为核心的认知行为治疗(Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy，TF-CBT)

该方法来源于20世纪50-60年代，贝克的认知疗法和艾利斯理性情绪疗法[8]，20世纪80年代后期，该方法经常用于儿童创伤治疗，现已用于治疗PTSD、抑郁、焦虑等，且均有大量实证疗效。

4.3 危机事件应激团体晤谈(Critical Incident Stress Debriefing，CISD)

该疗法出现在20世纪70年代末，以小组为单位，对危机应激的工作人员提供支持和帮助，Mitchell在1983年总结该方法，并经过不断完善和发展，变成了一个非常结构化的小组干预技术，小组干预分为7个步骤：①介绍阶段；②事实阶段；③想法阶段；④反应阶段；⑤症状阶段；⑥教育阶段；⑦结束阶段。这7个阶段通常利用2-3个小时的时间，在危机发生的24-72小时内进行干预，且只针对现场应激情况，很多相关证据证明危机事件应激团体晤谈干预效果不错[9]。

4.4 危机事件应激管理(CISM)

随着CISD技术的不断完善和发展，到了20世纪90年代，Everly和Mitchell在CISD机上又发展了一套更为完善的危机干预工作模式，即危机事件应激管理(CISM)，它包括了CISD，但CISD只是其中的一小部分，这种干预工作模式包括危机前干预、危机中干预、危机后干预3个阶段。①在危机前干预。对心理工作人员、应急救援人员、各级组织管理人员进行心理卫生知识和救援知识的培训。②在危机中干预。主要使用3种技术：减压(Defusing)。减压是一种以个体或小组形式，只缓解一些表层痛苦情绪，不进行深层探索。危机干预(Crisis Intervention)，是一种一对一的干预，针对极端痛苦的当事人或者救援应急人员，它关注解决问题并对问题进行比较深入的探讨。分享报告(Debriefing)，是一种小组结构化讨论，主要针对的是救援应急人员，以帮助救援应急人员整合他们在灾难过程中产生的情绪，并讨论解决问题的方法。③危机后干预。这主要是对灾后的重点人群进行长期跟踪和干预，特别是对PTSD、自杀、抑郁等人群的干预[10]。对灾后的危机干预，不仅包括心理干预，还有精神科药物的治疗。现在这项技术，被广泛应用于危机干预，并不断研究和改善。眼动脱敏。1987年美国心理学家Shapiro提出眼动脱敏[11]，后来经过完善，该方法于1991年形成眼动脱敏与信息再加工技术(EMDR)。该技术理论基础是“适应信息再加工(AIP)”，通过快速眼动，使固化在海马中的记忆片段再回忆，但不会再体验记忆本身带来的创伤。该技术有8个步骤，可操作性强，可以在几天内完成，疗程短，有大量的相关研究证明其对PTSD疗效明显，在2000年，国际创伤应激协会把EMDR列为治疗PTSD的“A”类方法[12]。随之，这项技术也越来越多地使用在危机干预方面，尤其是在处理创伤后应激障碍和抑郁方面。

5 我国的心理危机干预研究进展

5.1 干预研究概况

我国心理干预相关的研究始于1988年，当年云南省澜沧地震后3个月，北京大学精神卫生研究所对地震灾民的心理健康状况进行调查。而我国有记录以来的正式的心理危机干预，是始于1994年12月克拉玛依市的火灾后，该次火灾死亡323人，多数为儿童，北京大学精神卫生研究所，对遇难者家属及幸存者进行了为期两个月干预。在以后的十几年中，中国的心理危机干预虽然发展缓慢，但一直在发展，2002年大连市的空难，2003年SARS以及以后的胶济铁路事故都出现了心理危机干预者的身影[13-16]，2008年5月的汶川大地震，死伤者众多，卫生部调集了大量的心理学家赶赴灾区，并有许多志愿者也加入了心理干预的队伍[17]，这次地震可以称之为中国心理危机干预的一个转折点，即促使更多的研究者和资金投入到心理干预研究工作，国家也开始重视公共卫生事件心理危机干预工作，而对于需要干预的对象 ，最初只关注受害者以及受害者家属[3]，从2003年SARS危机看，出现严重问题是病人和隔离观察者，如病人出现投掷粪便和自杀等过激反应的情况，同时医护人员也面临巨大的心理压力，社会公众产生严重恐慌[18]。2008年卫生部颁布了《紧急心理危机干预指导原则》，将干预的目标人群分为四级：第一级为亲历灾难的幸存者，第二级人群是灾难现场的目击者(包括救援者)，第三极是幸存者和目击者的亲人等，第四级是后方救援人员。这是我国第一次对干预对象作出规定，这与国际上对目标人群划分范围基本相符合。

5.2 干预技术和模型

对1994年克拉玛依火灾后的受灾者进行干预，干预技术采取的是传统的个体干预，且当时我国心理治疗以精神分析为主流。2003年非典，对个体干预的同时，也对群体进行干预。汶川大地震对受灾者，除个体晤谈外，大量采用危机事件应激团体晤谈[13，18]。

5.3 对心理危机类型的研究

我国最近十几年未出现了多次重大公共卫生事件，研究者做了大量的研究。2003年非典出现大量急性应激障碍、创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等疾病的患者，当时开始用CISD和EMDR干预，其效果显著[15]。在此后的公共卫生事件中，对心理危机类型也做了大量实证性研究，比如，在汶川地震中，采取不同心理危机干预类型，其ASD的发生率为9.52%和30.9%[20-21]。ASD如果在短期内不能缓解，则很有可能演变为创伤后应激障碍。创伤后应激障碍会延续很多年[22]；突发公共卫生事件中，抑郁症多数单独出现，也会与急性应激障碍或者创伤后应激障碍的共病出现。文献表明：突发公共卫生事件后抑郁症患病率从5.4%到52%不等，自杀率也呈上升趋势[23]。为此，2008年，国家自然科学基金委员会启动了“非常规突发实践应急管理研究”重大研究项目，在这个项目中，“紧急状态下个体和群体心理和行为反应规律”是其中一个核心课题，该项目有助于提高中国突发公共卫生事件心理危机干预的水平。

5.4 危机干预研究进展

中国的心理危机干预研究起步晚50年，近年来，其发展很快，发表论文众多，但在心理危机干预上，缺乏完整的体系；在立法层面，缺乏相应的法律法规；在人员上，缺乏足够数量的心理卫生人员；在应急机制上，只有浙江省和少数几个省份建立了相应机制；在理论研究方面，我国借鉴了国外不少的心理干预理论，但对实践应用方面的研究较少。在公众层面，对心理危机干预知之甚少。在突发公共卫生事件中，进行心理危机干预已经成为一种共识，心理危机干预技术也随着研究者的努力，有了长足的进步，美、日等西方国家已经建立了一套比较完善的干预技术，并且应用于各种突发公共卫生事件和其它需要危机干预的地方，但心理危机干预仍然存在很大的问题：危机干预模式繁杂，理论众多，没有一个统一的技术标准。有研究表明，对于CISD和EMDR等技术，甚至存在反效果[22]。因此，心理危机干预仍然有广阔的实践和理论研究前景，未来的研究主要集中在评估、发展和整合各种技术、建立和完善干预体系上。

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