析建立公平统一的全民基本医疗保障制度的必要性*

梅达成 周瑶

◆医疗保障与卫生法

析建立公平统一的全民基本医疗保障制度的必要性*

梅达成 周瑶

改革开放以后，我国按照行政性文件逐步确立的城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度，实际上仍然沿袭了计划经济时期城乡分割和群体分割的制度安排，阻碍了公民城乡流动和跨行业流动，不利于市场经济的发展。令人遗憾的是作为顶层设计的《中华人民共和国社会保险法》不仅没有对这种不合理的基本医疗保障制度提出整合的手段和方式，而且还进一步肯定了原有的制度安排。尽管我国低收入人口数量庞大、城乡分割长期存在、地区经济发展不平衡、国家财力有限，建立统一的全民基本医疗保障制度难度极大，但在倡导改革开放成果共享和高速城镇化、工业化的今天，建立由政府主导的公平统一的社会医疗保险制度仍然十分必要，这也符合最近召开的中共十八届三中全会精神。

统一医保；政府主导；公平；市场经济；美国经验

改革开放以来，随着城镇国有企业改革的推进和农村土地承包责任制的推行，原有公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗丧失了其存在的经济基础和组织基础。针对传统医疗保障制度日渐暴露出来的问题,我国逐步建立起了四大基本医疗保障制度，即城镇职工基本医疗保险制度①、新型农村合作医疗制度②、城镇居民基本医疗保险制度③和城乡医疗救助制度④。自2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》进一步确认了原来带有政策性的基本医疗保障制度。通过政策和立法所确立起来的这四大基本医疗保障制度覆盖了所有群体，在一定程度上减轻了城乡居民的医疗负担，促进了公民的健康。能在如此短时期内在多达十三亿人口的中国取得这样的成就，新的基本医疗保障制度功不可没。但我们也应该看到，这种依据城乡差别、地区经济发展不平衡、不同群体原来所享有的医保水平不一的状况而建立起来的社会医疗保障制度，欠缺前瞻性，影响了基本医疗保障的公平性，导致了基本医疗保障制度的分割及其碎片化，最终损害了该制度的系统性和统一性。由于新的基本医疗保障制度在设计上存在不足与缺陷，因而限制了其作为一种社会设置正常发挥其调节收入差距、促进社会和谐、增进全民健康的功能。目前中国独特的国情、改革探索中的经验和教训、客观现实的需要和未来发展的长远规划都表明，新时期的中国迫切需要从总体上规划具有中国特色的、覆盖城乡居民的、健全统一的基本医疗保障体系，并经此来增进全民健康、化解医患矛盾、促进社会和谐，给人民以稳定、长久的安全预期。

生、老、病、死、残是每一个人都须面对或可能面临的，其发生往往具有不可规避性或不可预见性。对于个人来说，一旦遭遇相关风险，不仅可能让本应得到的收入减少，也可能会因此挤占个人及其家庭用于生存或其他消费的支出，甚至给个人及其家庭带来灾难性后果。社会保障尤其是社会保险，作为一种风险分散和经济损失补偿的机制，则有助于解决上述难题，其不仅能保持个人及其家庭正常的生活质量，也将对拉动经济增长起到重要的推动作用。“社会保障”是一个动态的概念，它是现代社会发展和文明进步的产物，相关学者对其进行了界定。尽管目前学者们的界定存在差异，但都强调其所指是国家和政府应通过国民收入再分配方式对“全体社会成员”进行保障。国家和政府作为社会保障的责任主体，其性质具有经济福利性，不应有城乡和群体差别。基本医疗保障是社会保障体系中的重要组成部分,是保障全体社会成员身体健康的重要组织形式，是化解个人和家庭未来医疗费用开支风险的一种制度性安排。基本医疗保障区别于其他医疗保障的显著特征，是其具有福利性、强制性、全民性和统一性，而不应该存在城乡割裂、群体割裂和部门割裂，因此统筹我国城乡基本医疗保障已经成为大势所趋。

一、公平、正义和共享的价值追求

“公平”和“公正”在英文文献中所对应的单词分别是"equity"和"justice"。“公平”和“公正”这两个概念非常相近，“公正是理念化、理想化的公平，而公平则是现实化、具体化了的公正”[1]。公平包括起点公平、程序公平和结果公平三个方面。市场分配能确保起点公平、程序公平，但不可能做到结果公平。结果公平只能由政府通过税收“削高”和社会保障(包括基本医疗保障)“补低”的制度安排才能实现。我国现在所实行的是市场经济；在市场经济中，市场主体都是追求利益最大化的理性“经济人”，在竞争中总有人会因此落败和失业成为城市贫民。特别是为了支持工业发展，国家通过财政渠道、工农业产品价格“剪刀差”⑤、土地征用等形式从农民手中转移了大量资金，加之受现有农村经济体制和生产方式的影响，不仅我国农民一生积聚的财富非常有限，而且城乡居民收入差距越来越大。此外，我国农村土地属集体所有并受到国家的严格控制和管理，农民仅有土地的承包经营权而没有土地的所有权，“土里刨食”的农民从土地里获得的收获只能解决基本生存问题；随着中国人口预期寿命越来越长，以及农村家庭结构、家庭关系和价值观念等建构家庭保障的基本要素发生重大变化，依靠家庭解决医疗保障问题已不符合社会形势的变化，而依靠弱势群体互济建立起来的新型农村合作医疗给农民提供的医疗保障十分有限。在这种情况下，仅依靠公民个人和家庭各自的力量，是不能使每个人的健康都得到基本保障的。基于国家责任和公民基本生存保障的要求，对社会公平的追求（包括城乡之间、不同群体之间的公平）应成为建立现代的基本医疗保障制度的出发点和归宿。在我国，作为促进结果公平的再分配机制，建立不分城乡、不分群体的统一的基本医疗保障制度，不仅符合正义原则的合理分享，也符合让全民共享改革开放成果的理念。

二、相互割裂的医保制度不利于工业化、城市化与社会的和谐发展

加快城市化进程无疑是刺激消费、扩大内需以及保持我国经济持续稳定高速发展的主导战略。城市化不仅应该涉及城镇空间的拓展，而且也应该包括城镇人口的增加。改革开放30多年来，我国城市常住人口(含户籍人口)的增速远远低于城市在空间上的扩展速度，其原因可能是多方面的，但大量农村人口不能分享城市化工业化的成果，从农村流向城市的居民不能与具有城镇户口的居民一样享有相应的社会保障，无疑是其中最重要的原因。根据《2012年国民经济和社会发展统计公报》的数据显示，2012年末全国大陆总人口约为13亿人，其中城镇人口约为7.12亿人，占总人口比重为52.6%；乡村人口约为6.42亿人，占总人口比重为47.4%，其中流动人口为2.36亿人；2012年末全国就业人员约7.67亿人，其中城镇就业人员约3.71亿人，全国农民工总量约为2.63亿人。目前我国城镇化水平是以城镇人口占总人口的比率测算的，而“城镇人口”定义为“城镇户籍人口+城镇暂住人口”，“城镇暂住人口”又是以“在城镇有固定工作、居住半年以上”为定义标准。[2]那么，在所谓的“52.6%的城镇人口”中，其中有较大一部分属于“候鸟型”的农民工，他们不能享有具有城镇户籍的城镇居民所享有的医疗保险、养老保险、子女就近入学等公共福利，并没有真正融入城市、成为名符其实的城镇居民。由此可见，我国实际的城镇化水平远比政府所公布的这一数字要低得多。

中国城镇化进程中，城镇空间特别是大中城市在空间上的快速扩张与城镇人口低速增长二者的矛盾被大规模的流动人口所掩盖。目前我国城镇户籍的福利效应虽然有所弱化，但城镇户口比农村户口仍具有更多的含金量，大城市户口比中小城镇户口所包含的福利效应更强。虽然由于城市政府不必为农民工提供城市居民所享有的各种福利，城市吸纳农民工就业的社会成本相对较低，短期内有利于城市财富的积累和生产功能的发挥，对工业化进程也具有加速效应，能够实现低成本的工业化扩张和城市工业资本的原始积累，但从长期来看，由于城乡人口频繁流动所导致的用工荒问题将会制约进一步的工业化；由于流入城市而不具有城镇户口的农村居民不享有城镇居民所享有的医疗保障等社会福利，这不仅将使城乡居民生活水平的差距越拉越大，也将使得他们始终难以割舍与农村土地的联系，他们像“候鸟”一样往返于城市与乡村之间，由此对其夫妻关系、子女的抚养教育、老人的赡养将带来重大的负面影响。这种状况如果长期得不到根本改变，不仅会影响社会稳定，也将会导致宏观经济失衡，甚至影响中国经济的可持续发展和现代化进程。

三、商业医疗保险存在逆向选择和道德风险的天然缺陷

医疗保险的特殊性及市场机制的局限性，导致了商业医疗保险在保障人们健康时存在较大的局限性，因此由政府主导的社会医疗保险将成为世界范围内广泛实施的一种医疗保障制度。

商业医疗保险的天然缺陷来自于医疗服务市场不具有标准竞争性市场的特点，以及其信息的不对称性。在一定地域范围内医疗机构的数量总是有限的，特别是能提供优质服务的医疗机构则更少，即使在城市也是如此。同时，人们对医疗服务质量的评价难以标准化，对医疗服务的结果难以如对企业的产品那样进行量化。此外，医疗服务的对象是人而不是物，其性质决定了医疗机构（无论公立或私立）不应被完全当作市场经济的竞争主体，而商业医疗保险制度是建立在医疗机构为市场经济主体的假设上的。因此，商业医疗保险作为国家医疗保障或社会医疗保险的补充也许是可行的，但将其作为对一个国家全体国民的根本医疗保障则缺乏其可行性。

同时，由于医疗保险市场上存在着两种不确定性，一种是疾病治疗的不确定性，另一种是疾病发生的不确定性，导致了在医疗保险市场上的信息具有高度不对称性。医疗保险市场上的信息不对称表现在以下三个方面：其一，投保人与商业医疗保险机构之间的信息不对称。投保人是否感染疾病以及由感染的疾病给身体所带来的损害，保险机构难以确切知道。其二，医疗机构与患者之间的信息不对称。普通患者对医学专业知识了解不多，对医疗机构提供服务的内容、质量、效果、价格等信息的判断只能凭借自我感觉；而医务人员对患者疾病的判断和对不同治疗手段的了解比患者更清楚，药剂人员对相关药品的疗效比患者更专业，财务人员对医疗费用的价格比患者更了解。其三，商业医疗保险机构与医疗机构之间的信息不对称。由于疾病发生的复杂性和治疗的不确定性，导致医疗行为和过程难以标准化、程序化和规范化；保险机构又不直接参与诊疗过程，致使保险机构对医疗机构的治疗质量和数量难以简单量化和契约化。

信息的不对称性会带来对商业医疗保险的逆向选择和医疗保险机构因对医疗消费监管困难而产生的道德风险。对商业医疗保险机构而言，其总是企图吸收那些身体健康、未来患病风险较小的人投保，而回避那些天生体弱或具有恶性风险者投保。然而，由于保险机构难以确知每一个投保人的真实健康状况，而投保人又有可能藏匿私人信息，这就导致保险机构很难对风险状况进行准确评估，从而出现积极投保的人主要是天生体弱的人。从理论上讲，天生体弱的人只能支付较高的保费才能买到医疗保险；但实际上，保险机构无法根据投保者健康情况设置不同档次的保险费率。投保人对商业医疗保险出现的逆向选择，致使理论上的保险费率无法在实践中维持，保险机构不得不根据供需杠杆原理上调保险费率，结果导致优质客户流失；面对留下的风险较高的投保者，保险机构出于赢利的目的不得不再次提高保险费率从而再次迫使一些人退出市场。如果这种恶性循环继续下去，在其他假设条件不变的情况下，商业医疗保险市场就会出现市场失灵的状况。

四、美国由商业医疗保险到统一的社会医疗保险制度确立的经验昭示

世界上几乎所有发达国家都建立了全民医保，一些不那么发达的国家，如俄罗斯、印度、巴西、智利以及社会主义国家古巴、朝鲜也都有全民免费医疗制度。美国是目前主要发达国家中唯一没有实施全民医疗保险的国家，这与美国的政治、经济、文化传统有关。美国历来崇尚“大社会、小政府”的理念，“美国公众不愿政府有过多的权力干预经济生活，并且非常讨厌纳税。对于医疗保险服务、费用的提供和管理，美国历来有提倡私营企业所为而不鼓励政府参与的历史传统”[3]。尽管如此，1965年，美国国会还是以1935年《社会保障法》修正案的形式，颁布了针对老人和穷人的“医疗照顾”和“医疗补助”计划，由联邦政府和州政府各自筹措50%的经费，为老人和低收入及缺乏生活来源的个人和家庭提供医疗帮助，从而解决了长期以来商业医疗保险不能也不愿解决的社会问题。另外，根据美国1986年颁布的《紧急医疗护理和劳动法》的规定，任何医院的急诊室都不能因为无法支付医药费或非法移民身份而把需要就医的病人赶出医院，或者拒绝提供医疗救助。虽然急诊医疗救助不等于免费救助，但美国具有一个对全体公民平等的急诊医疗救助体系，例如有急诊，只要打一个电话，救护车就会及时赶到，然后由急救人员把病人用救护车送到急诊室抢救；即使被送进急诊室的是一名没有任何收入或没有合法身份的非法移民，医院急诊室的医疗和护理人员也必须抢救。

美国私营性质的医疗保险公司在美国医疗保险体系中一直承担着主要角色。美国的商业性保险占据着医疗市场的主导地位，医疗服务费用的上涨带动了医疗保险费用的上升，这使许多美国人买不起医疗保险；许多企业也没有能力提供医疗保险保护，这不仅使许多人不能及时地获取必要的医疗服务，也严重影响到了美国企业的经营以及在市场上的竞争力。美国多年来实行商业医疗保险的实践表明，市场无法很好地实现医保体系的良性运作，其直接表现是虽然美国商业医疗保险机构和医疗保健机构的影响力不断壮大，医疗开支占GDP的比重是日本、瑞典等发达国家的两倍多，但民众的平均寿命在发达国家中却是较低的。医疗保险费连年上涨，普通公民和企业不堪重负；没有医保的人高达4000多万，占其总人口的1/7。因此，改革美国原有的医保体系，构建新的全民医疗保险制度自然成为美国政府的责任。

虽然克林顿总统的医疗保险改革法案没有能够获得国会通过，但这次改革为16年后奥巴马总统的医疗健康保险法案的提出提供了范本，其实践也为奥巴马总统的改革作了铺垫。尽管困难重重，奥巴马总统所支持的关于建立“全民共享的”医疗保险体系的医疗改革方案在2009年12月参议院投票表决中，以60票赞成、39票反对的结果获得通过；2010 年3月21日晚，美国众议院对参议院通过的医疗保险改革法案进行了投票，以219票赞成、212票反对的微弱优势获得通过(所有共和党议员都投了反对票)。2010年3月23日，奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案，使之成为美国的法律。至此，美国延续了一个世纪的全民医疗保险改革的梦想，终于在奥巴马总统任内得以成真，全民健康保险体制进入了正式分时期分步骤运作的阶段。2014年1月1日，美国医疗保险改革法案全面实施。从这天起，所有的美国人都被强行要求购买医疗保险。尽管国会最终的医改法案不是奥巴马最初所设想的国民公共医保法案，即由政府提供医疗保险的“公共法案”，而是由联邦政府负责监管私营保险公司，让其承担起医保责任的“半公立法案”，但该法案毕竟能为4000多万没有纳税的65岁以下且处于贫困边缘的人提供医疗保险，这标志着美国建立起了统一的全民医保制度。奥巴马“医改法案”的颁布表明，在执政的民主党“向全体民众覆盖医疗保险不仅是公民个人所应当享有的一项权利，也是社会的一种共同责任”理念下，美国已不再把国民健康保险视为一种“个人主义”和“自由主义”传统主导下的个人责任，而是确立为一项重要的社会责任，尤其是政府要改变“不干预”政策，并承担更多的民权保障责任，致力于使4000多万无健康保险者获得相应的医疗保障，实现医疗保险的全民覆盖。美国医疗保险改革法案是政府通过立法来强制雇主和公民进行投保，通过向富人征税和对承担雇员投保责任的小企业实行减免税来促进低收入者的健康医疗权利获得可靠保障。这就重塑了近百年以来的美国医保体系，在制度上建立起了“权利—责任”医疗保障机制，更多地体现了当代美国的实质正义追求和人权精神。

美国由商业医疗保险到由政府主导的社会医疗保险制度的最终确立，其经验告诉我们：一是即使在经济发达和信奉个人主义的美国，商业医疗保险的天然缺陷也不能被克服，公民的健康保障仍然需要依靠政府的力量才能实现；二是政府首先保障的是穷人、老人和急诊病人；三是美国国会最终通过的奥巴马医疗保险改革法案是通过对经济收入不高的家庭和赢利不多的企业实行优惠和对富人加征税收的方式而建立起来的不分城乡和群体的统一的社会医疗保险制度。

我国通过行政文件确立起来的基本医疗保障制度由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度、城乡医疗救助制度构成，“四大板块”相互割裂缺乏衔接，保障水平参差不齐。这种按照城乡分离、群体分离和经办机构割裂而确立的社会医疗保障制度，既与公平正义的道德理念不甚吻合，也不利于我国城镇化、工业化和社会的和谐发展。令人遗憾的是，作为顶层设计的《中华人民共和国社会保险法》也没有对基本医疗保障制度的“四大板块”提出整合的手段和方式，而是进一步肯定了原有的制度安排。尽管低收入人口数量庞大、城乡分割长期存在、地区经济发展不平衡、国家财力有限，建立统一的社会医疗保险制度难度极大，但在倡导改革开放成果共享和高速城镇化、工业化的今日中国，建立由政府主导的公平统一的社会医疗保险制度仍然十分必要，这也符合中共十八届三中全会关于“必须健全体制机制，形成以工促农、以城带乡、工农互惠、城乡一体的新型工农城乡关系，让广大农民平等参与现代化进程、共同分享现代化成果”，以及“稳步推进城镇基本公共服务常住人口全覆盖，把进城落户农民完全纳入城镇住房和社会保障体系，在农村参加的养老保险和医疗保险规范接入城镇社保体系”的要求。

注释

①参见国务院1998年12月14日发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。

②参见国务院办公厅2004年1月13日转发卫生部、民政部、财政部、农业部、发展改革委、教育部、人事部、人口计生委、食品药品监管局、中医药局、扶贫办《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》（国办发[2004]3号）。

③参见国务院2007年7月10日发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）。

④民政部、卫生部、财政部2003年11月18日发布了《关于实施农村医疗救助的意见》（民发[2003]158号）。该文件于2012年3月20日被民政部公告第243号——关于规范性文件清理结果的公告——废止；国务院办公厅2005年3 月14日转发民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》（国办发[2005]10号），为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发[2009]12号）的精神，民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部2009年6月11日发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）。

⑤通过工农产品价格“剪刀差”，农民所创造的大量农业剩余价值成为工业化与城市化的资金来源，为工业化和城市化提供资本积累。据估算，从1954年开始大致为每年300亿元左右，到1979农民共提供了7000亿元左右。改革开放以来，工农产品价格剪刀差曾一度不断加大，如，1980年工农产品价格剪刀差为300.4亿元，1985年为391.8亿元，1995年为2671亿元，1998年达到23591亿元，18年间剪刀差价就增加了将近12倍。1998年以来，国家对粮食等农产品实行价格保护制度，并加强种粮直补、良种补贴等，使工农产品价格“剪刀差”有所缩小。参见陈俭的《我国工业化和城市化成本分摊问题研究》，载于《商业研究》2012年第7期。

[1]Robert G.Dixon,Jr.Welfare State and Mass Justice. Warning from the Social Security Disability Program[J].Duke Law Journals,1972,9(4):681.

[2]蔡继明，程世勇.中国的城市化：从空间到人口[J].当代财经，2011(2)：80.

[3]Lattrene A Graig.Health of Nations.An International Perspective on U.S.Health Care Reform[M].Washington,D.C.: Congressional Quarterly Inc.,1999，10.

(责任编辑：黎志敏)

On the Necessity of Establishing a Fair and Unified National Basic Medical Insurance System

Mei Dacheng Zhou Yao

After the reform and opening up,basic medical insurance system for urban workers,new type of rural cooperative medical care system,basic medical treatment insurance system of for urban residents,urban and rural medical assistance system have been gradually established in accordance with the administrative file in China,but these systems actually follow urban and rural division and group division system arrangement in the planned economy period,which prevents citizens from flowing between urban and rural areas and cross industries, and is not conducive to the development of market economy as well.Unfortunately,integration means and ways are not proposed aiming at the unreasonable basic medical security system in Social Insurance Law of the People's Republic of China,which is as the top-level design,on the contrary,it further affirms the original institutional arrangements.Despite the existing problems such as,a large number of low-income population in our country,longexisting split between urban and rural areas,uneven regional economic development,limit national financial resources,the difficulties in establishing a unified national basic medical insurance system,it is still very necessary to establish a government-led fair and unified social medical insurance system in current high-speed urbanized and industrialized China which advocates sharing reform and opening up achievements,which conforms to spirit of the recently held 3rd plenary session of the 18th communist party of China.

unified health care;government-leading；fair;market economy；American experience

本文系四川医事卫生法治研究中心项目“三大基本医疗保障制度与社会保险法的衔接研究”（项目编号：YF11-Y13）和四川省哲学社会科学研究规划项目“我省基本医疗保障城乡一体化制度构建研究”（项目编号：SC11E036）的阶段性成果。

梅达成，泸州医学院法学系教授，主要研究方向为医疗保障与卫生行政执法。周瑶，泸州医学院法学系讲师，主要研究方向为患者权利与医事诉讼。