脑卒中及其危险因素与脑卒中后认知功能障碍

高艳玲(综述)，赵世刚(审校)

(1.内蒙古医科大学，呼和浩特 010050； 2.内蒙古医科大学附属医院神经内科，呼和浩特 010050)

脑卒中后认知功能障碍是一组以脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的认知损害综合征[1]。脑卒中后认知功能障碍不但影响患者的社会适应能力，而且影响其神经功能康复和生活质量，给患者以及家庭带来极大的精神痛苦和沉重的经济负担。因此，早期发现卒中后认知功能障碍，判断影响其发生的危险因素，为认知功能障碍的早期诊断及治疗提供临床依据，对改善患者的生活质量及预防和早期治疗痴呆有重要意义。

1 脑卒中与认知功能损害

1.1认知障碍与卒中病灶 研究表明，认知功能障碍的发生与脑卒中(脑出血、脑梗死)引起脑组织损伤关系密切，大脑某些关键部位的梗死或出血可引起智力下降[2]。研究显示，脑卒中后认知功能障碍的发病率较高，达64%的卒中患者存在某种程度的认知障碍，约1/3会发展为明显的痴呆，卒中患者发生认知障碍的风险至少是未患卒中患者的6～9倍，尤以卒中后12个月内发生认知障碍的风险更高，可能持续数年之久[3]。脑卒中能否引起认知功能障碍损害与卒中灶的大小、部位等有关，其中病灶的部位比病灶的大小、数量更为重要[4-5]。目前公认的关键部位有前额叶皮质、内囊膝部、前侧和背侧丘脑以及尾状核头构成了额叶-皮质下环路，前额叶发出的神经纤维到皮质下的神经核团(包括尾状核头、苍白球、前侧以及背侧丘脑)，然后通过内囊膝、内囊前肢、半卵圆中心回到额叶皮质。额叶-皮质下环路与记忆力、信息处理以及执行功能密切相关，这条环路上任一位置的损伤都会造成认知受损。

1.2脑小血管病变 脑小血管病变(small vessel disease，SVD)是大脑中最常见的血管性病变，主要包括白质病变和腔隙性脑梗死。近期有研究认为，SVD与认知功能障碍相关[6-8]。关于SVD与脑卒中后认知功能障碍相关研究存在不同研究结果，其原因可能是目前缺少客观和可靠评估SVD的方法，还需要大样本、前瞻性临床资料加以证实。关于SVD发病机制目前尚不清楚。

1.3脑白质病变 既往有研究表明，脑白质病变可影响认知功能，尤其以老年人为显著[9]。脑白质病变作为一种特征性的影像学表现，是导致认知功能障碍发生的重要危险因素。并且白质病变越重，对认知功能的损伤差异越明显[10-12]。脑白质病变发病机制目前研究尚不清楚，可能与部分白质病变损伤了胆碱通路中的一些关键位置有关[9]。

2 脑卒中危险因素与认知功能损害

由于大部分脑卒中危险因素均可直接影响认知功能，探讨这些相关因素对脑卒中患者认知功能的影响，不仅可以对患者的预后做出一定程度的预测，更为重要的是为认知功能障碍的早期诊断及治疗提供临床依据，对改善患者的生活质量及预防和早期治疗痴呆有重要意义。

2.1高血压病 众所周知，高血压是最常见的脑卒中危险因素。其与认知功能障碍及痴呆关系日益受到重视。有研究发现，降压治疗对减低认知功能损害大大有益[13]。高血压与认知功能之间的关系尚不明确，如高血压是否为认知障碍的独立危险因素、预防和延缓认知功能障碍最有效的降压措施是什么等。脑卒中后认知功能障碍发病机制可能与长期高血压导致脑内小动脉内皮损害及促进脑变性有关[14-15]。

2.2糖尿病 现有的流行病学证据证实，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病均可导致认知功能受损[16-19]。近年来，2型糖尿病患者发生的认知功能障碍逐渐引起人们的重视，而糖尿病与认知功能之间的研究越来越多。既往国外有研究显示，糖尿病是导致记忆力损害甚至是痴呆发生的主要危险因素[20]。Verdelho等[21]研究显示，糖尿病是认知功能障碍的独立危险因素。糖尿病引起认知功能障碍的发病机制：糖尿病引起血管基膜增厚，易引起缺血、缺氧性脑损害，还可导致多种代谢紊乱和神经生化改变，最终造成脑认知功能损害[22-23]。

2.3高脂血症 国外已报道高血脂对认知功能的影响，但结果不一，国内对此项研究较少。有研究显示，高胆固醇血症可导致大动脉粥样硬化和微血管病变，使血管内皮结构和功能异常，进而导致血流动力学和血液流变学改变，损害脑组织灌注，引起氧和葡萄糖等营养物质运输障碍，最终造成神经细胞变性、坏死和脑血管事件，增加认知功能障碍和痴呆的危险性[24-25]。目前研究显示，高脂血症作为心脑血管病的危险因素之一，应该积极预防和控制，其是否是脑卒中后认知功能障碍发生的危险因素,还有待于进一步研究[26]。

2.4同型半胱氨酸血症 近年有研究结果表明，高同型半胱氨酸血症是脑卒中发生的独立危险因素，其水平的高低与脑卒中后认知功能障碍密切相关[27]。Khedr等[28]对81例初发脑卒中患者进行前瞻性研究后发现，高同型半胱氨酸血症可能与脑卒中后认知功能障碍独立相关。高同型半胱氨酸血症引起认知功能障碍可能是通过损伤血管、影响凝血纤溶过程、间接和直接神经毒性等多种机制影响认知功能[29-30]。

2.5超敏C反应蛋白 C反应蛋白是重要的炎性标志物之一，炎症在动脉粥样硬化的形成和发展中起着关键作用，它与脑血管病的发生、发展、预后密切相关[31-32]。国外有研究发现，超敏C反应蛋白是导致脑卒中后认知功能的危险因素[33]。对于其引起卒中后认知功能障碍的机制尚不完全清楚，国外有研究认为，超敏C反应蛋白可能通过直接或间接的作用导致血管内皮的损害，引起或加重缺血性脑血管病，造成认知功能障碍[31]。

2.6颈动脉粥样硬化斑块 颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病之间的关系十分密切，然而颈动脉粥样硬化斑块与认知功能障碍之间的关系尚未确定。有研究表明，动脉粥样硬化斑块的大小是导致脑梗死后3个月认知功能障碍的危险因素[34]。但其多发病机制尚仍未阐明，有文献资料表明，由于颈动脉内膜中膜变厚导致血管变狭窄，进而使远端血流量降低引发脑内低灌注，使能量供应不足，最终引发大脑神经元的功能减退[35]。

2.7其他因素 有研究证实，吸烟、饮酒等也可引起认知功能损害[36]。Gons等[37]研究显示，吸烟可以破坏大脑白质微结构的完整性，并引起认知功能障碍，如果放弃吸烟，破坏的大脑白质微结构可以逆转。Xu等[38]研究显示，过度饮酒加快认知功能障碍，而适度饮酒对认知功能有一定的保护作用。关于性别与认知功能障碍的关系多有争论，Petersen等[39]研究显示，男性脑卒中后认知功能障碍的发病率高于女性。但也有研究认为，不同性别脑卒中后认知功能障碍的发生率无明显差别[40]。脑卒中后认知功能障碍作为老年期痴呆的高危因素已受到人们的重视，其受诸多因素影响，其中部分还未有定论。由于高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等这些因素大多是可以控制的，因此明确脑卒中后认知功能障碍的危险因素，早期鉴别这一人群，并采取相应对策与措施并进行积极的干预，对预防或延迟认知功能减退、提高卒中后患者的生活质量具有重要意义，这为延缓老年痴呆提供了可干预性。

3 小 结

脑卒中后认知功能障碍对患者的身心康复至关重要，但目前我国尚未引起医师的普遍重视。国外报道脑卒中后出现的认知功能障碍发生率为20%～41.3%，但脑卒中后认知功能障碍早期可以被逆转，甚至可以预防[41-42]。随着老年人口数量增加，以及脑血管性疾病(尤其是脑卒中)患者的增多及年轻化，可见判断影响脑卒中后认知功能障碍发生的危险因素，早期发现和早期干预脑卒中后认知功能障碍对患者的身体及心理功能恢复，预防痴呆有着特别重要的依据。

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