以脑梗死为首诊的真性红细胞增多症3 例

姜美曦，何志义

真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)是一种克隆性红细胞增多为主的慢性骨髓高增殖低凋亡疾病，多数情况下是由于癌基因突变，比如JAK2 V617F 突变［1］。临床表现以红细胞增多为主的两系或三系增多，及由此引起的高粘滞血症，其合并血栓形成的发病率高，为22%～27%［2］。因原发病症状可不典型，极易造成误诊漏诊。现将我科收治的以脑梗死为首诊的3 例患者报告如下。

1 病例介绍

病例1，女性，60 岁，因左上肢无力半个月入院。患者半个月前无明显诱因出现左上肢无力伴麻木感，持物差，余肢体无活动不灵及麻木感。3 d 前患者左手出现不自主运动，遂来诊。自发病以来，无意识障碍，无吞咽困难，无头迷及复视。入院查体:体温36.5 ℃，呼吸78 次/min，血压137/77 mmHg。神志清，口唇及十指指端发绀。心肺听诊无异常。双侧瞳孔等大正圆，D=3.0 mm，光反应灵敏。左上肢肌力Ⅳ级，余肢体肌力正常。感觉正常。辅助检查:血常规示WBC 21×109，N 78.2%，L 15.3%，RBC 6.36×109/L，Hb 162 g/L，PLT 258×109/L。血糖、离子及肝肾功各项指标正常。腹部B 超未见明显异常。头部MR 示:右侧顶叶出血性梗死灶。心电图正常。入院诊断:(1)脑梗死;(2)真性红细胞增多症。诊治经过:入院后完善各项检查并请相关科室会诊，明确诊断后给予血液稀释，羟基脲口服，长春西汀营养神经，依达拉奉清除自由基等治疗，患者左上肢无力症状好转，多次复查血常规RBC 降至5.77×109/L，Hb 148 g/L 后，嘱患者出院后继续间断口服羟基脲，定期门诊复查血常规。

病例2，女性，72 岁，因发作性左侧肢体活动不灵6 d，加重3 d 入院。患者6 d 前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵并摔倒，起身后好转如常，上述症状发作数次。3 d 前患者上述症状再次出现，持续不缓解，伴口角左偏，言语笨拙，为求进一步诊治来诊。病来偶有饮水呛咳，无头痛头晕，无意识障碍，无抽搐发作。入院查体:体温36 ℃，呼吸89 次/min，血压140/80 mmHg。神志清，口唇及十指指端发绀(见图1)。心肺听诊无异常。双侧瞳孔等大正圆，D=3.0 mm，光反应灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅。左侧肌力Ⅱ级，余肢体肌力正常。感觉正常。辅助检查:血常规示WBC 10.65×109，N 81.2%，L 11.2%，RBC 7.92×109/L，Hb 214 g/L，PLT 220×109/L，血糖、离子及肝肾功各项指标正常。腹部B 超未见明显异常。骨髓细胞学检查示:真性红细胞增多症。头部MR+DWI 示:右侧内囊近期脑梗死(见图2～图6)。JAK2 V617F 基因检测示基因突变(见图7)。心电图正常。入院诊断:(1)急性脑梗死;(2)真红细胞增多症。诊治经过:入院后进一步完善检查，给予改善循环、营养神经、抗血小板、降纤、血液稀释等治疗，患者左侧肢体活动不灵症状较前好转，复查血常规RBC 降至7.55×109/L，Hb 209 g/L，后，嘱患者出院后多饮水，继续间断口服羟基脲，定期门诊复查血常规。

病例3，女性，56 岁，因抽搐，胡言乱语4 d 入院。患者4 d 前无明显诱因突然出现意识不清，抽搐，表现为呼之不应，肢体伸直，口角歪斜。于当地医院ICU 抢救，醒后出现胡言乱语，不认识家人。为求进一步诊治来诊。病来有饮水呛咳，无发热，无头痛头 晕。入院查体:体温36.5 ℃，呼吸56次/min，血压160/80 mmHg。神志恍惚，口唇及十指指端发绀。双侧瞳孔等大正圆，D=3.0 mm，光反应灵敏。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级。感觉查体不配合。辅助检查:血常规示RBC 5.75×109/L，Hb 165 g/L。腹部B 超未见明显异常。头部MR+DWI 示:双侧小脑、左侧颞叶海马区，双侧丘脑、左侧胼胝体压部近期梗死。左侧颞叶海马区出血性梗死可能性大。入院诊断:(1)急性脑梗死;(2)真性红细胞增多症。诊治经过:入院后进一步完善检查，给予改善循环、营养神经、抗血小板、降纤、血液稀释等治疗，患者未出现抽搐，但仍不认识家人，多次复查血常规RBC 降至4.72×109/L，Hb 138 g/L，后，嘱患者出院后多饮水，继续间断口服羟基脲，定期门诊复查血常规。

2 讨论

真性红细胞增多症在我国尚不常见，起病隐匿，早期多不被注意，有15%甚至更多的患者是以脑梗死为首发表现就诊［3］。本文报道的3 例患者均为中老年女性，结合患者出现的神经功能缺失症状，神经影像学改变及血生化检查支持真红细胞增多症合并脑梗死的诊断。真性红细胞增多症所致的脑梗死目前病因不明，多数学者认为其机制与高血粘度相关的脑血流量减少及血小板功能异常相关［4］。真性红细胞增多症引起脑血管疾病是由于增多的异常红细胞常浸润动脉壁，血粘度增高，血流缓慢，导致脑血管发生闭塞所致;同时血容量增多，血压升高，血管压力增大，血管过度充盈扩张迂曲易形成出血。正如本文报道的病例中，2 例有出血性梗死的表现，其机制与闭塞血管的再通，侧支循环的形成，闭塞血管的高灌注等因素相关［5］。

研究发现，大多数的PV 患者中存在JAK2 V617F 基因点的突变，因此，真性红细胞增多症的诊断，除了血液学和骨髓方面的检查，还应做基因的检测。JAK2 V617F 突变阳性的PV 患者均为单核苷酸突变，突变位点原来的鸟嘌呤(G)被胸腺嘧啶(T)取代，使原位的缬氨酸错义编码为苯丙氨酸，导致JAK2 的激酶活性增强，促进自我磷酸化激活，进一步激活下游信号转导途径，引起内生性的红细胞系克隆性生成［6］。在新的诊断标准中，JAKJAK2 V617F 已经成为真红诊断的一个重要指标［7］。

图1 可见患者皮肤红紫，十指发绀

图2 右侧基底节长T1信号

图3 右侧基底节长T2信号

图4 右侧基底节FLAIR 高信号

图5 DWI 高信号

图6 ADC 低信号

图7 JAK2 V617F 基因检测

真性红细胞增多症合并脑梗死较少见，一旦确诊，应尽早治疗，血液稀释是最简单有效的方法。虽然已发表的Meta 分析没有明确证实血液稀释能使脑卒中的患者从中得到获益，但美国心脏协会指南指出了血液稀释可能有价值，并且临床观察证实血液稀释可能会使真红细胞增多症合并脑梗死的患者从中得到获益［8］。配合骨髓抑制剂羟基脲，可提高疗效。本文报道的3 例患者经过血液稀释及羟基脲治疗后，神经缺损症状均有改善。

笔者认为，对于中老年患者当出现神经系统症状伴皮肤红紫应予重视，血液学和骨髓方面的检查应为常规检查项目［9］，有条件尽可能行JAK2 基因检测［10］。早期治疗，可改善患者的预后。本文的病例提示我们:对于急性脑梗死的患者，应进行系统、规范的检查，不要忽略梗死的少见病因。

［1］Passamonti F.How I treat polythemia vera［J］.Blood，2012，12:275-284.

［2］尹变利，李利萍，方 媛.以脑梗塞为首要表现的真性红细胞增多症［J］.脑与神经疾病杂志，2005，13(5):394.

［3］Gruppo Italiano Studio Policitemica:Polycythemia vera:the natural historyof 1213 patients followed for 20 years［J］.Ann Intern Med，1995，125:656-664.

［4］Sanahuja J，Marti-Fabreqas J，Marti-Vilalta JL.Carotid thrombus and cerebral infarction as the initial clinical manifestation of polycythemia vera［J］.Neurologia，2005，20(4):194-196.

［5］邵汝升，李花莲，韩丽丽.真性红细胞增多症全并复发性多部位出血性脑梗塞1 例报告［J］.脑与神经疾病杂志，2006，14(5):329.

［6］Ruben A.Mesanavigating the evolving paradigms in the diagnosis and treatment of myeloproliferative［J］.ASH Education Program Book，2007，1:355-362.

［7］朱俊芳，刘 媛，刘 蓓，等.骨髓增殖性疾病中JAK2V617F 基因突变及与临床特征的关系［J］.中国实验血液学杂志，2011，19(4):916-920.

［8］Zoraster RM，Rison RA.Acute embolic cerebral ischemia as an initial presentation of polycythemia vera:a case report［J］.Zoraster and Rison Journal of Medical Case Reports，2013，7:131.

［9］Meng R，Zhou J，Ji XM，et al.Thediagnosis and treatment of polycythemia rubra vera manifesting as acute cerebral stroke［J］.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2006，45(5):366-368.

［10］吴迪炯，孙 洁，周郁鸿.骨髓增殖性疾病的认知和治疗［J］.国际输血及血液学杂志，2010，33(3):276-278.