肌骨瓣眶颧入路的应用解剖学研究

张 龙，冯 继，刘银凤，杨大伟，李玉斌，王永恒

(1.承德医学院，河北承德 067000;2.秦皇岛第一医院)

肌骨瓣眶颧入路的应用解剖学研究

张 龙1，冯 继2△，刘银凤1，杨大伟2，李玉斌2，王永恒2

(1.承德医学院，河北承德 067000;2.秦皇岛第一医院)

目的:对肌骨瓣眶颧入路进行解剖学研究，减少因传统眶颧入路造成的面神经颞支损伤及术后颞肌萎缩、颞窝塌陷的发生。方法:20侧尸头模拟肌骨瓣眶颧手术入路，观察术区面神经颞支和颞浅动脉额颞支的位置关系并测量二者之间的最短距离，测量MacCarty孔中心至额蝶缝的垂线距离和垂直点距额蝶缝末端的距离。结果:术区中面神经颞支均在颞浅动脉额颞支前下方走行，二者之间的最短距离为(4.80±2.40)mm，MacCarty孔位于额蝶缝上方，MacCarty孔中心距额蝶缝的垂直距离为(6.10±2.32)mm，垂直点至额蝶缝末端的距离为(22.42±4.12)mm。结论:颞浅动脉额颞支可做为筋膜间入路的解剖学标志;肌骨瓣血管神经保持完整降低了颞肌和骨萎缩的风险。

应用解剖学;眶颧入路;肌骨瓣;MacCarty孔;筋膜间入路

1986 年Hakuba提出“眶颧入路”，与翼点入路相比眶颧入路开颅时将眶上缘、眶顶、眶外侧壁及部分颧弓骨质一并去除，术野显露更充分，成功地处理了鞍旁肿瘤和基底动脉尖动脉瘤，但术后面神经损伤、颞肌萎缩、颞窝塌陷时有发生[1]。Zabramski等学者对眶颧开颅术后颞肌萎缩、颞窝塌陷等并发症进行了报道，并对传统眶颧开颅方法进行了改良[2-3]。在前人研究的基础上，本研究介绍了一种全新的眶颧开颅技术-肌骨瓣眶颧开颅术，并对相关解剖学标志进行了介绍和测量。

1 材料与方法

1.1 材料 10%福尔马林固定的国人成人头颅湿标本10例(20侧)，75%酒精浸泡还原组织颜色。其中男7例、女3例，无法确定确切年龄，均无外伤。所有标本经颈内、外动脉，颈内、外静脉进行灌注，动脉、静脉系统分别灌注混有红、蓝色染料的乳胶。

1.2 实验用设备和器械 Zeiss(OPMI pico)手术显微镜(Carl Zeiss公司)，DK-2000A2手术动力装置(重庆西山公司)，常规开颅器械和显微器械，Nikon-D80单反数字照相机，游标卡尺(精确度0.02mm)，尸头灌注材料RT3110乳胶、稀释剂DC-200、催化剂Catalyst F(美国Dow Corning公司)。

1.3 解剖方法和步骤

1.3.1 体位与切口:将标本模拟手术体位置于解剖头架上，使额骨颧突与眶上缘连线位于最高点并固定。采用长翼点头皮切口，从耳前颧弓根下方1cm处开始，紧贴耳屏向上，弧形延伸至发际中点(图1)。

图1 皮肤切口

1.3.2 筋膜间入路，皮肌瓣形成:为防止面神经颞支损伤，分离皮瓣在面神经颞支以上颞肌筋膜浅、深两层之间进行，称为筋膜间入路[4]。分离面神经颞支和颞浅动脉，观察二者的走行和位置关系并进行测量。将颧弓浅、深两面自颞肌筋膜上游离，游离颞肌和附着在颧弓上的咬肌筋膜、咬肌;于骨膜下剥离部分眶上缘、眶外侧壁、额骨颧突，将皮瓣翻向前方;将眶骨膜从眶顶向后分离3-4cm，并从眶外侧壁分离至眶下裂[1]。

图2 MacCarty孔

1.3.3 骨瓣的形成:⑴骨孔:第1孔(MacCarty孔)位于额骨、蝶骨连接的额蝶缝上方，该孔能同时暴露部分额底硬膜、眶顶骨质和眶骨膜，可将额内、眶内同时打通[5](图2)。本研究通过磨除位于翼点与额颧缝之间组成额蝶缝的上、下部分额骨、蝶骨骨质，充分显露部分额底硬膜、眶顶骨质及后外侧眶骨膜，从而推选出最佳的骨孔位置。自该孔中心向额蝶缝引垂线，测量骨孔中心距额蝶缝的垂直距离和垂直点至额蝶缝末端的距离;第2孔位于眉弓中点;第3孔位于上颞线与冠状缝的交点;第4孔位术区中颧弓上方近下颌关节处，接近颅中窝底[1]。⑵骨瓣:a.线锯入第2孔沿额底(眶顶)经第1孔额部穿出，而后反折经第1孔眶部入眶，沿眶上壁穿行至眶上缘中点外侧穿出，锯断眶上缘及眶顶骨质;b.线锯分别沟通第2、3孔和第3、4孔;c.从第1孔的眶部向下用咬骨钳打开眶外侧壁直至眶下裂;d.线锯经颧弓下方穿眶下裂在颧骨、上颌骨骨缝上方1cm处锯开，与c汇合于眶下裂的前外端;e.锯断颧弓根部;f.骨膜下分离并保护眶下裂与第4孔间的颞肌，再用线锯锯通第4孔与眶下裂(图3)。然后，游离包括颞肌在内的完整肌骨瓣(包括颞肌、部分额骨、颞骨、颧弓、颧骨)并翻向前外侧，最后咬骨钳咬除部分颞骨鳞部至颅中窝底(图4)。

图3 骨孔位置和骨瓣形成

图4 完整的肌骨瓣

2 结果

2.1 筋膜间入路相关解剖结果 ⑴本组所有面神经颞支主干以单干形式跨越颧弓进入颞区筋膜间隙脂肪层，于颞浅动脉主干前方与之伴行，其中5侧位于颞浅动脉分支前方5.0mm以内，余15侧位于颞浅动脉分支前方5.0-11.0mm处，期间不断分支、吻合，分布呈扇形展开。19侧颞浅动脉额颞支呈单发，1侧为双干。走行中面神经颞支上缘至颞浅动脉额颞支下缘的最短距离为(4.80±2.40)mm。⑵所有面神经颞支及其分支均位于颞浅动脉额颞支与颧弓上缘之间颞肌筋膜浅、深两层间的脂肪层(即第1层和第2层脂肪垫)内，颞肌筋膜深层脂肪层内无面神经颞支分支出现。因此，自术区中颞浅动脉额颞支起始处上方沿动脉走形切开筋膜，然后将脂肪垫自颞肌筋膜深层分离可以有效保护面神经颞支。

2.2 相关骨性结构解剖 MacCarty孔上半部暴露部分额底硬膜，下半部暴露部分眶骨膜和眶顶骨质，可将颅、眶同时打通。本组标本MacCarty孔均位于额、颧、蝶交接处额蝶缝的上方，MacCarty孔中心至额蝶缝的垂直距离为(6.10±2.32)mm;垂直点至额蝶缝末端的距离为(22.42±4.12)mm，相当于额蝶缝前1/3处。

3 讨论

1961 年MacCarty率先描述了额眶关键孔(MacCarty孔)的位置，后Delashaw等介绍了应用MacCarty孔的额颞眶颧入路单骨瓣形成技术[5]。之后，很多学者把注意力放在了该方法的运用及其对颅底暴露的优越性上，但同时关于该方法术后面瘫，颞肌、骨萎缩及需二次整形手术的报道屡见不鲜，有学者提出了一系列的手术改良方法，但效果不佳[3-4]。在前人研究的基础上，本研究发现筋膜间入路处理颞区软组织和保持颞肌完整的肌骨瓣成型技术可有效解决术后面瘫，颞肌、骨萎缩的问题。

国内佟小光等解剖发现，面神经颞支多位于颞浅动脉及其分支的前方5-10mm范围内，二者位置关系相对固定，提出可以将颞浅动脉的额颞支作为筋膜间入路的解剖学标志[6]。本研究中筋膜间入路相关研究结果亦证实了这一点。因此认为，自术区颞浅动脉额颞支起始处上方切开行筋膜间入路可以有效保护面神经颞支。

Oikawa等发现，手术中自颅骨上分离骨膜和颞肌时损伤颞深动脉和神经是颞肌、骨萎缩的主要原因，但在传统眶颧入路中很难做到保留颞深动脉和神经的完整[7]。本研究中的肌骨瓣眶颧开颅方法，能最大限度地保留颞深动脉和神经的完整性，且肌骨瓣复位、固定简便易行，术后远期损伤可能相对较小。通过对MacCarty孔的测量，发现该孔位于一个相对较小的骨质范围内，术中可用颅骨钻在额蝶缝前1/3上方5mm处钻孔，即便稍有偏差，也可通过小范围扩大骨孔的方法暴露颅、眶，而不会造成其它副损伤。另外，这种开颅方法克服了手术器械的制约，线锯即可完成骨瓣成型，适用于缺少手术动力装置(铣刀、磨钻)的基层医院。

综上所述，本研究所采用的“肌骨瓣眶颧入路”巧妙地运用肌骨瓣保留颞深动脉和神经的完整性，配合筋膜间入路可有效减少术后颞肌、骨萎缩和面神经颞支的损伤，具有损伤小、实用性高的优点。

[1]Hakuba A, Liu S, Nishimura S.The orbitozygomatic infratemporal approach: a new surgical technique [J]. Surg Neurol, 1986, 26(3): 271-276.

[2]Zabramski JM, Kiriş T, Sankhla SK, et al. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note [J]. J Neurosurg, 1998, 89(2):336-341.

[3]Shigeno T, Tanaka J, Atsuchi M. Orbitozygomatic approach by transposition of temporalis muscle and one-piece osteotomy [J]. Surg Neurol, 1999, 52(1): 81-83.

[4]Yasargil MG, Reichman MV, Kubik S. Preservation of the frontotemporal branch of the facial nerve using the interfascial temporalis flap for pterional craniotomy. Technical article[J]. J Neurosurg, 1987, 67(3): 463-466

[5]Delashaw JB Jr, Tedeschi H, Rhoton AL. Modi fi ed supraorbital craniotomy: technical note [J]. Neurosurgery,1992, 30(6):954-956.

[6]佟小光，刘暌，王宏.颞浅动脉引导的筋膜间隙翼点入路面神经分支保护研究[J].中国现代神经疾病杂志，2008，8(2):146-149.

[7]Oikawa S, Mizuno M, Muraoka S, et al. Retrograde dissection of the temporalis muscle preventing muscle atrophy for pterional craniotomy. Technical note [J]. J Neurosurg, 1996, 84(2):297-299.

APPLIED ANATOMIC STUDY ON MUSCLE BONE FLAP OF ORBITOZYGOMATIC APPROACH

ZHANG Long, FENG Ji, LIU Yin-feng, et al
(Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective:To reduce the incidence of temporal branch of facial nerve injury, temporal muscle atrophy and temporal fossa collapse induced by traditional orbitozygomatic approach.Methods:The muscle bone flap of orbitozygomatic approach was simulated in 20 sides cadaver heads. The relationship between temporal branch of facial nerve and frontotemporal branch of superf i cial temporal artery was observed and the shortest distance between them was measured. The vertical distance from the center of MacCarty keyhole to spheno-frontal suture, and the distance between the verticalpoint and the end of spheno-frontal suture were measured.Results:In surgical site, all the temporal branch of facial nerve ran anteroinferior to the frontotemporal branch of superf i cial temporal artery, and the shortest distance between them was (4.80±2.40)mm. The MacCarty keyhole was superior to the spheno-frontal suture, the vertical distance between the center of MacCarty keyhole and the spheno-frontal suture was (6.10±2.32)mm, the distance between the vertical point and the end of spheno-frontal suture was (22.42±4.12)mm.Conclusions:Frontotemporal branch of superf i cial temporal artery can be acted as the sign of interfascial pterional approach; Integrity of blood vessels and nerves of the muscle bone fl ap can lower the risk of temporal muscle atrophy and temporal fossa collapse.

Applied anatomy; Orbitozygomatic approach; Muscle bone flap; MacCarty keyhole; Interfascial pterional approach

R322.8

A

1004-6879(2014)01-0012-03

2013-07-26)

△ 通讯作者