腹主动脉瘤误诊致破裂死亡病例分析

王延福，蔺新梅

(解放军第十医院，甘肃武威733000)

腹主动脉瘤误诊致破裂死亡病例分析

王延福，蔺新梅

(解放军第十医院，甘肃武威733000)

一般资料：患者男，74岁。自述一月前无明显诱因出现左侧脚趾疼痛，继而末梢脚趾发紫，经对症治疗未能缓解，且出现胃肠道症状，为求进一步诊治来院就诊。门诊彩超提示：左下肢足背动脉管腔内透声性欠佳，可见散在小强光点，彩色血流充盈欠佳。遂以血栓闭塞性脉管炎于2013年11月13日收住入院。查体：血压150/100mmHg,，心率74次/分，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，未见肠型及蠕动波，未触及包块，全腹无压痛及反跳痛；左足趾端发紫以第四掌趾为著，余无阳性体征。给予抗凝、扩血管、降压、止痛治疗，足背疼痛症状稍有减轻。2013年12月6日早上8：00患者胃肠道症状加重，出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，依据患者习惯性便秘史，考虑不全性肠梗阻，给予胃肠减压及肥皂水灌肠，治疗过程中病人突然出现意识不清、四肢抽搐、面色苍白，呼吸36次/分，心律116次/分，血压86/49mmHg,，桡动脉搏动摸不清，股动脉及足背动脉搏动消失。经抢救后急诊CT：腹主动脉局部膨大椭圆形最大径4.5cm，右前壁结构不整，壁外略高密度团索状影，左髂总动脉局部膨大卵圆形，最大径5.6cm。诊断为腹主动脉瘤破裂及左髂总巨大动脉瘤。2013年12月6日18:34经抢救无效死亡。

讨论：腹主动脉瘤是一种老年性疾病，50岁以下者少见。正常情况下，动脉壁结构的改变是与年龄相伴行的，随着年龄的增长，动脉壁的弹力蛋白纤维发生降解、断裂和钙化，老化的主动脉壁无法抵制引起动脉瘤性扩张因子的作用，动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出，在老年导致主动脉瘤的发生。一般认为腹主动脉直径超过4cm时即可以确诊腹主动脉瘤。腹主动脉瘤危害极大，美国每年约有15000人死于腹主动脉瘤，占死因的第13位，因此对该病应予以足够重视。腹主动脉瘤的发生和发展是诸多引起主动脉壁薄弱和增加其负荷的因子长期相互作用的结果，吸烟、炎症、创伤、高龄、高血压等危险因素对腹主动脉瘤的发生和发展具有促进作用，慢性持续的动脉瘤的扩张乃至最后的破裂，腹主动脉瘤破裂，病死率高达50%～80%。动脉瘤的直径是决定破裂的最重要的因素。根据Laplace定律，管壁的负载压力与瘤体的半径成正比。瘤体的直径越大，则其破裂的危险性越大。资料表明，腹主动脉瘤5年内的破裂率为：瘤体直径在4cm以内者10%～15%、5cm以内者20%、6cm者33%、7cm以上者为75%～95%。瘤体向腹腔内的开放式破裂即瘤体前壁的破裂，临床表现多以重度的失血性休克为主，难以救治，患者多于短期内迅速死亡。该病例即为此种情况，因此，早期诊断、早期治疗是降低死亡率的惟一有效手段。

腹主动脉瘤的主要表现首先是疼痛：疼痛是腹主动脉瘤较为常见的临床症状，约在1/3的病人表现出疼痛。其部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部，疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或刀割样疼痛。一般认为疼痛是瘤壁的张力增加，引起动脉外膜和后腹膜的牵引，压迫邻近的躯体神经所致或因瘤体急性扩张撕裂动脉壁引起。其次是肠道压迫症状：胃肠道是腹主动脉瘤最常压迫的器官，由于十二指肠的活动性较小，受到压迫可早期出现症状，如腹部不适，饱满感，食欲下降，重者会出现恶心、呕吐、排气排便停止等不全或完全性肠梗阻等症状，多半误诊为胃肠道的其他疾病，延误了腹主动脉瘤的早期诊断。再者是栓塞症状：腹主动脉瘤多形成附壁血栓，一旦脱落栓子栓塞至下肢动脉，则出现相应肢体的疼痛，脉搏减弱以至消失，肢体缺血坏死。

误诊原因：该患者腹主动脉瘤出现的疼痛、胃肠道压迫及肢体动脉栓塞症状，虽经20多天对症治疗，因临床对病人症状表现重视不够，查体不彻底，忽视了肢体动脉栓塞的原因，没有及时明确诊断早已存在的腹主动脉瘤，未能采取恰当的治疗措施进行干预而致动脉瘤继续扩张最终破裂造成病人死亡。依据本症病程缓慢的特点，结合腹部脐周围或中上腹扪及搏动性包块，可同时伴有下肢急性或慢性动脉栓塞的缺血症状，即可怀疑腹主动脉瘤，进一步行彩色超声检查、CT检查或磁共振检查，即可明确诊断，对症施治，延长生存时间。

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2014-03-20

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1002-2376(2014)07-0048-02