胸腔镜下肺叶切除术治疗体会

姚驹 王剑 杭方荣 曹士奇 姚飞 钱军岭

全胸腔镜下肺叶切除术在胸外科中是具有一定难度的手术技术，其具有较为严格的适应证，若在术中出现一些情况下则需要中转为行腔镜辅助小切口手术手术，过往有文献统计称其平均中转行腔镜辅助小切口手术的概率为13%左右[1]。目前在国内对于此类手术的进行时间较短，而对于何时需要进行中转开胸的尺度把握却很难统一。目前国内外的文献还暂时没有关于中转行腔镜辅助小切口手术标准的报道[2]。本研究就本院2006年12月-2013年10月间进行的全胸腔镜肺叶切除术37例，现通过笔者的临床工作，探讨全胸腔镜下肺叶切除术中转行腔镜辅助小切口手术的手术指征，以便于更加顺利地完成胸腔镜下肺叶切除术以及更好地把握中转行腔镜辅助小切口手术的时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2006年12月-2013年10月间进行的全腔镜肺叶切除术患者21例，年龄19~73岁，其中男13例，女8例，病理类型：腺癌9例，鳞癌2例，肺结节8例，腺癌及鳞癌及肉瘤的混合1例，肺气肿1例，病变位于右肺上叶4例，右肺下叶5例，左肺上叶5例，左肺下叶7例。腔镜辅助小切口16例，年龄23~74岁，其中男9例，女7例，病理类型：腺癌9例，鳞癌5例，肺结节2例，病变位于右肺上叶3例，右肺下叶4例，左肺上叶3例，左肺下叶6例。全胸腔镜组（中转组）以及腔镜辅助小切口组（未中转组）患者在性别、肿瘤类型、位置等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 手术采取气管插管全身麻醉方式，健侧予以单肺通气。取健侧卧折刀位。胸腔镜troka放置于第7肋间腋后线，长约1.2 cm；辅助操作口选择位于肩胛下角线第7肋间，长约1.2 cm；主操作口位于第4肋间腋前线，长约4 cm，无术中不需要放置开胸器，肋骨不拉开，使用乳突牵开器将切口软组织撑开。所有的操作均在胸腔镜直视下完成，而不借助于切口进行观察[3-4]。术中对胸腔及肿瘤进行全面的探查后，首先使用电钩将下肺韧带切断并打开肺门周围的纵隔胸膜，显露下肺静脉后壁及主支气管后壁，摘除部分的隆突下淋巴结，显露支气管，并使用切割缝合器将未发育完全的肺裂切开，处理肺血管，完成肺叶切除术，根据术中冰冻的病例结果，如为肺恶性肿瘤则进行标准的纵隔淋巴结清扫。如遇到镜下操作困难情况如纵隔淋巴结粘连、出血等情况时，将沿操作口向肩胛下角方向延长8~10 cm，逐层将皮下组织、肌层予以切开，放置开胸器对肋骨进行牵开，在直视下完成肺叶切除以及相关的淋巴结清扫术[5-6]。术后放置胸腔闭式引流管，闭合切口。

1.3 统计学处理 采用SPSS 14.0统计软件对结果进行统计分析。计量资料以（±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用相对数表示，采用 字2检验，检验标准设置为0.05，P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中转开胸原因分析 术中中转行腔镜辅助小切口手术的主要原因有血管损伤（肺动脉损伤、肺静脉损伤、奇静脉损伤）、淋巴结干扰以及胸腔内的致密粘连等，其中肺动脉损伤是最为多见的原因，占37.50%（6/16），具体详见表1。

表1 全胸腔镜下肺叶切除术中转开胸的主要原因分析

2.2 两组患者的相关临床资料比较 中转开胸组的平均年龄为（69.4±10.4）岁，肿瘤平均直径为（24.8±11.7）mm，未中转开胸组的平均年龄为（54.7±10.7）岁，肿瘤平均直径为（28.4±13.7）mm，两组年龄比较差异有统计学意义（P<0.05），肿瘤直径比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

在近十年来全胸腔镜下肺叶切除手术得到了迅猛的发展，现在已经成为胸外科比较成熟的一种手术方式，但是术中出现一定的情况下仍需要中转为腔镜辅助小切口手术[7]。其常见的原因有纵隔淋巴结转移、胸腔粘连或出血、瘤体巨大或探查见纵隔器官受到侵犯等。

表2 中转开胸组以及为开胸组患者的临床资料比较（±s）

表2 中转开胸组以及为开胸组患者的临床资料比较（±s）

中转组（n=16） 69.4±10.4 24.8±11.7未中转组（n=21） 54.7±10.7 28.4±13.7t值 12.83 4.37P值 <0.05 >0.05

组别 年龄（岁） 肿瘤直径（mm）

3.1 出血 肺血管在术中出现意外出血是全胸腔镜肺叶切除术中转行腔镜辅助小切口手术最常见的原因[8]。本组中有21例患者在术中出现肺动脉损伤出血，5例在腔镜下修补成功，16例患者中转行腔镜辅助小切口手术，其中4例中转手术后需阻断肺门才能有效止血并修补血管。在术中如果遇到出血，可以先采取纱布压迫止血的方法，同时将积血吸净，清理术野并做好开胸的准备。如出血能够被压迫止住，则压迫5 min后将纱布移开，找到明确的出血部位，根据具体的出血情况决定处理方法：如果肺血管的压力较低，出血量少则可以予以压迫止血；如出血无法制止，则可以根据出血的严重度以及操作者的熟练程度来决定是否在腔镜下修补还是中转手术[9-10]。如果情况紧急则应当毫不犹豫紧急开胸，以免延误抢救。关于具体出血时的开胸指征，还需要根据术者的经验灵活掌握。

3.2 淋巴结干扰 血管和支气管周围往往分布有大量的淋巴结，炎症或与结核、钙化粘连以及肿瘤发生淋巴结转移时均会使得局部的解剖结构难以看清，增加腔镜对血管以及支气管的处理难度。外文文献中的资料显示淋巴结干扰并不是术中导致中转手术的主要原因[11]，但本研究中有13例患者是由于淋巴结因素导致中转开胸，其可能是由于国人发生肺炎以及肺结核的既往史患者较多，很多患者的血管以及支气管旁均有不同程度的淋巴结肿大以及钙化粘连，这些因素均从侧面增加了手术的难度，因此淋巴结因素是导致国内全胸腔镜肺叶切除手术中转手术的一个重要的原因[12-13]。

3.3 胸腔粘连 过去往往认为胸腔粘连是胸腔镜手术的相对禁忌证[14]。本组中有7例患者出现胸腔内弥漫粘连，其中3例出现严重粘连，5例出现肺门粘连，有3例患者通过钝锐性分离结合的方法，在20 min左右成功游离了整个胸腔，且过程中出血量较少，而9例患者因粘连原因而中转行腔镜辅助小切口手术。

以上介绍的就是导致全胸腔镜肺叶切除术中导致中转手术的三大常见原因，但是随着胸腔镜肺叶切除手术的不断推广，越来越多的胸外科开展了这项手术，而对于所有的胸外科医师来说，应当不断积累胸腔镜手术的经验，减少术中不必要的中转手术[15]。当然，术前选择合适的病例，正确地把握手术适应症以及中转开胸手术的时机也是十分重要的。

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