基本药物制度对基层医疗机构药占比影响的Meta分析*

潍坊医学院管理学院（261053） 魏 艳 尹文强马 欣 陈钟鸣 王 飞 黄冬梅

基本药物制度对基层医疗机构药占比影响的Meta分析*

潍坊医学院管理学院（261053） 魏 艳 尹文强△马 欣 陈钟鸣 王 飞 黄冬梅

目的综合评价基本药物制度的实施对于基层医疗机构药占比的影响。方法检索基本药物制度实施前后基层医疗机构药占比的文献，数据分析利用RevMan4.2进行，同时进行结果敏感性分析与文献的发表偏倚分析。结果本研究共纳入符合要求的文献13篇，固定效应模型的分析结果WMD＝0.05，95%CI为（0.03，0.07），P＜0.00001；分析显示结果的敏感性较好；文献的发表偏倚较小。结论基本药物制度实施之后，基层医疗机构的药占比出现一定程度的下降。

基本药物制度 基层医疗机构 药占比 Meta分析

药占比是指药品收入在医院业务收入中所占的比例［1］，是医院收费是否合理的直接体现，也是医院综合管理水平的重要标志。据统计，我国医院的平均药占比为60%以上，少数中小型医院高达70%以上，而发达国家只有5%～20%［2］。与此同时，目前我国医疗机构的药品销售额占到当前药品销售市场总额的80%以上。医疗机构对于药品收入的高度依赖不仅影响医疗机构的长远发展，而且加重了患者的看病负担，引发“看病难，看病贵”问题。2012年全国卫生工作会议指出，“十二五”期间深化医药卫生体制改革的关键即是全面取消“以药养医”，理顺补偿机制。破除医疗机构的“以药养医”机制逐渐成为我国新一轮医药卫生体制改革的重点和难点［3］。

为破除“以药养医”的运行机制，减轻居民药品费用负担，2009年卫生部等九部委联合颁布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，在政府办基层医疗机构中正式实施基本药物制度。作为新医改五项重点之一的基本药物制度，其主要内容就是基本药物的“零差率”销售，降低药品价格，减轻群众用药负担，进而破除“以药养医”的运行机制。因此研究我国政府办基层医疗机构在基本药物制度实施前后药占比的变化情况，探究破除“以药养医”运行机制的实施现状具有重要的现实意义。

本文利用已发表的关于基本药物制度实施前后基层医疗机构药占比的文献进行meta分析，以均数差WMD及其95%的CI对基本药物制度对于基层医疗机构药占比的影响进行综合评价。

资料来源与方法

1.文献检索

基本药物制度的实施始于2009年8月份，本研究旨在探讨基本药物制度实施前后基层医疗机构药占比情况，故限定“发表时间”为2009年8月份之后，并以“基本药物”、“药占比”和“药品收支”为主题词、关键词，检索中国学术文献总库（CNKI）、万方数据库、维普（VIP）期刊全文数据库。

2.文献纳入和排除标准

纳入标准：提供了基本药物制度实施前后基层医疗机构药占比的例数、均数、标准差或可以转换出以上数据的文献。

排除标准：报告信息太少；缺少相应数据（或根据文献提供数据无法转为需要数据）无法利用的文献；数据重复的文献；陈旧文献；综述性文献［4］。

3.文献质量评价

对纳入文献进行评价，包括随机化方法：①恰当，②不清楚，③不恰当，④未使用；使用盲法：①恰当，②不清楚，③不恰当，④未使用。文献由高到低分为A、B、C、D四级［5］。

4.资料提取

对纳入文献信息进行提取，提取文献信息具体包括：第一作者，发表年份，基本药物制度实施之前基层医疗机构的例数、药占比均数、标准差，基本药物制度实施之后基层医疗机构的例数、药占比均数、标准差，机构类型及文献类别。

5.统计分析方法

将纳入的文献资料输入数据库，并对数据进行异质性检验与统计分析。本研究收集的资料为计量资料，用均数差WMD作为效应指标，运用RevMan 4.2软件进行统计分析。

用异质性检验所得的统计量I2描述效应估计总变异中因各研究之间的异质性所导致的变异所占的比例［6］。如果I2＜70%，即表示异质性检验不显著，采用固定效应模型；如果I2＞70%，则采用随机效应模型［7］。

对所纳入的文献发表偏倚情况进行评估时采用“倒漏斗图”分析，如果倒漏斗图显示对称分布，表示发表偏倚较小。

结 果

1.纳入文献情况

本次研究共搜索到相关文献164篇，根据纳入排除标准筛选后，共纳入符合要求的文献13篇，全部为已发表的国内文献，其中研究社区卫生服务机构的文献5篇［8-12］，乡镇卫生院5篇［13-17］，基层医疗机构3篇［18-20］；国家级文献2篇，省级文献6篇，市级文献4篇，区级文献1篇（表1）。

2.meta分析结果

本研究以基本药物制度实施前基层医疗机构的药占比为对照，实施后与之比较，进行异质性检验，采用模型计算均数差WMD以及95%CI，进而判断差异是否有统计学意义；同时对结果进行敏感性分析与发表偏倚分析。

（1）异质性检验

异质性检验如图1所示，χ2＝9.61，I2＜70%，认为各研究间具有较好的同质性，应采用固定效应模型。

表1 纳入文献的基本情况

图1 基层医疗机构药占比meta分析森林图（M-H固定效应模型）

（2）固定效应模型分析结果

如图1所示，将基本药物制度实施前后药占比情况进行对照，Z＝4.72，P＜0.00001，WMD＝0.05，95%CI为（0.03，0.07）认为基本药物制度实施前后药占比差异有统计学意义。

（3）敏感性分析

采用固定效应模型和随机效应模型两种不同的模型分别对数据进行处理并比较其结果，根据两种模型的一致性程度来反应合并效应值的可靠程度。图2为采用随机效应模型进行meta分析的森林图，由图可知，随机效应模型计算的合并效应WMD＝0.05，其95%的CI为（0.03，0.07），与固定效应模型分析结果一致，表明本研究的合并效应值可靠。

图2 基层医疗机构药占比情况meta分析森林图（D-L随机效应模型）

（4）偏倚水平分析

meta分析中常用倒漏斗图来分析发表偏倚的情况，以均数差（WMD）值为横坐标，以均数差（WMD）值的标准误为纵坐标。纳入文献的偏移水平如图3所示，13篇文献所绘制的倒漏斗图显示，纳入文献的发表偏倚较小。

图3 基本药物制度的实施对药占比影响的meta分析倒漏斗图

讨 论

根据对纳入研究的13篇文献分析显示，文献的发表偏倚较小，纳入文献具有较好的同质性（I2＜70%），应采用固定效应模型，分析结果为Z＝4.72，P＜0.00001，95%的CI为（0.03，0.07），菱形在0的右侧表明基本药物制度实施前后的药占比差异具有统计学意义，合并效应值WMD＝0.05（WMD＝实施前药占比-实施后药占比），表明基本药物制度实施之后基层医疗机构的药占比出现一定程度的下降，破除基层医疗机构“以药养医”机制已初显成效。

“以药养医”的运行机制源自于市场经济体制推进时期，政府对医疗机构的补偿减少，药品加成收入成为医疗机构收入的主要来源，据统计，1998-2005年，药品收入在医院总收入中所占比重为46.21%～42.75%［21］。“以药养医”机制的实施在当时的历史条件下弥补了政府财政补贴的不足，一定程度上促进了医疗机构的发展，但是目前“以药养医”机制使医疗机构偏离了公益性，导致医药费用的过度增长，引发群众的“看病难，看病贵”问题以及医药市场的混乱经营，不利于我国医药卫生事业的长远发展。

作为深化医药卫生体制改革五项重点之一，基本药物制度的主要目的就是破除医疗机构“以药养医”机制，进而规范医药经营市场，降低药品价格，减轻患者的用药负担［22］。自2009年8月份基本药物制度实施以来，全国大部分地区的政府办基层医疗机构已经实现了基本药物的全部配备，药品价格显著降低［23］，一定程度上减轻了患者的用药负担。由于基本药物制度实施时间较短，政策效果并不十分明显，相信随着基本药物制度在基层医疗机构的不断推进，其政策效应将进一步显现。

为尽量减少文献发表偏倚对研究结果的影响，本研究检索中国学术文献总库、万方数据库、维普期刊全文数据库三大中文数据库，最大程度地综合了国内有关基本药物制度实施前后药占比的对照研究，但是所用meta分析方法属于文献二次分析方法，未发表文献无法获得，研究结果的推广还需要相应的实证研究来进一步验证。

1.严忠文.行政干预控制药占比的实践与体会.医药导报，2012，31（6）：830.

2.刘桦，臧巧源.门诊药占比影响因素分析.中国医院用药评价与分析，2012，12（6）：564.

3.佟子林，赵欣欣.对改革“以药养医”现状的机制与方法的几点思考.中国卫生产业，2011，8（11）：118.

4.陈钟鸣，尹文强，王飞，等.实施基本药物制度对抗生素使用影响的Meta分析.中国全科医学，2012，15（10A）：3297-3299.

5.田平，黄爱萍，李鹏，等.临床路径对单病种管理影响的Meta分析.中华医院管理杂志，2012，28（2）：122-125.

6.Higgins JP，Thompson SG，Deeks JJ，et al.Measuring on inconsistency in meta analyses.BMJClinical Research Ed，2003，327（7414）：557.

7.DerSimonian R，Laird N.Meta-analysis in clinical trials.Controlled Clinical Trials，1986，7（3）：177.

8.宗文红，叶强，李哲.上海市某区社区卫生服务中心的基本药物使用现状及问题研究.社区用药指导，2011，14（2A）：415.

9.詹长春，杨扬，周绿林.国家基本药物制度对基层医疗卫生机构药品收入的影响调查—以镇江市丹徒区为例.中国药房，2011，22（36）：3375.

10.郎颖，李林贵.宁夏银川社区卫生服务机构药品“零差率”财政补偿机制探讨.中国药房，2010，21（36）：3374.

11.杨爽，徐凌忠，王兴洲.山东省社区卫生机构基本药物实施现况调查.中国卫生事业管理，2011，12：891-892.

12.宋熠春，李苏平，周守君.基本药物制度对基层医疗机构运行的影响.江苏医药，2011，37（17）：2092.

13.王军.成都乡镇卫生院“基药改革”实探.中国社会保障，2011，（4）：76.

14.李新泰.山东省农村基本药物制度的政策效应研究—以两试点区县为例.济南：山东大学，2011，82.

15.汪胜，黄仙红，王小合.浙江省乡镇卫生院基本药物制度实施现状与对策研究.中国卫生政策研究，2011，4（6）：33.

16.曾攀.国家基本药物制度实施后对江西省乡镇卫生院的影响研究.南昌：南昌大学，2012.

17.李宝玉，刘国祥，张清华，等.基本药物零差率政策的实施对乡镇卫生院经营管理的影响研究.中国卫生经济，2012，31（7）：72-74.

18.徐竞然，傅鸿鹏.基本药物制度对医疗卫生机构经济运行的影响.中国全科医疗，2012，15（5A）：1453.

19.唐玉清，王洪涛，杨廉平.实施基本药物制度对基层医疗机构药品收入的影响.中国卫生政策研究，2012，5（5）：59-60.

20.陈定湾，沈堂彪，胡玲.浙江省基层医疗机构实施基本药物制度的补偿.中国农村卫生事业管理，2012，32（8）：797.

21.卫生部.2010年中国卫生统计年鉴.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.htm l/2010-10-08

22.刘文先.药价降了患者负担轻了—基本药物招标采购的安徽模式.中国经济导报，2011-12-31（B07）.

23.卫生部.2012年中国卫生统计提要.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohwsbwstjxxzx/cmsrsdocument/doc15055.pdf/2012-06-06

（责任编辑：郭海强）

国家自然科学基金资助项目（71173158）

△通信作者：尹文强，E-mail：yinwq＠w fmc.edu.cn