卵巢良性肿瘤住院费用影响因素研究*

新疆医科大学第一附属医院（830054） 吴文华 李 丞 古瑞娟 修 燕

卵巢良性肿瘤住院费用影响因素研究*

新疆医科大学第一附属医院（830054） 吴文华 李 丞 古瑞娟 修 燕△

目的探讨新疆地区三级医院卵巢良性肿瘤住院费用影响因素，为医疗付费提供依据。方法采用回顾性方法，查阅2010年至2012年10月住院病案数据库，按疾病主要诊断编码D27（ICD-10）调取数据，参考DRGs病例分型法对数据进行分组。采用定量描述及多元回归、结构方程建模等统计方法进行分析。结果患者的年龄、手术方式、手术个数、附加诊断、疾病的严重程度等因素是卵巢良性肿瘤住院费用的影响因素。卵巢良性肿瘤住院费用均数可做为医疗付费的依据，要适当考虑年龄、疾病严重程度等因素。结论： DRGs方法的使用要因地制宜，开展临床路径有助于按病种付费工作的开展。

卵巢良性肿瘤 DRGs 病种 住院费用

随着社会经济的发展，医疗费用的持续增长给国家及个人都带来了一定的负担，为缓解看病难看病贵，国内外学者从现行医疗付费制度及医院管理等各方面着手，研究医疗服务质量与疾病住院费用的影响因素，并对不同医疗机构诊治病人进行费用比较。因此根据地区特点，探索合适的住院病种费用研究方法，并为医疗付费提供依据，深化医疗体制改革，并使国家及个人双方获利显得尤为重要。

资料与方法

1.资料来源

选择某三级甲等医院2010年至2012年10月住院病案首页信息库，以疾病主要诊断编码D27（ICD-10）为检索条件，采集卵巢良性肿瘤数据568条。

2.数据处理方法

选择手术名称为卵巢肿瘤剥除术或附件切除术等，手术操作编码ICD-9-CM-3为65.22、65.24、65.25、65.29、65.4、65.6等患者，分析年龄、婚姻、民族、付费类别等五项人口学资料，及平均住院天数、术前占床日、是否转科、附加诊断个数、病情分型、手术术式、手术个数等七项治疗质量相关指标，共计11个指标疑似为住院费用影响因素。核对原始数据，排除了主要诊断与治疗方法不同者，数据有缺项者，不符合逻辑者，非妇科治疗患者；处理后数据534条。采用定量描述及多元回归、结构方程等方法，使用AMOS 17.0与SPSS17.0进行统计分析。

3.病例分型方法

参考DRGs病例分型方法［1］，根据组内住院费用无差异性，组间住院费用有差异性原则，计算卵巢良性肿瘤住院费用变异系数，CV＝0.26，认为总体数据可不再进行分组［2］。该医院卵巢良性肿瘤费用可直接计算均数，以均数加减三倍标准差作为线外数据排除（包括化疗、其他手术等数据）。

按病种分组付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费的原则［1-2］，根据患者的人口特征、疾病特点和手术术式，参考住院费用，进行疾病的病情分型。主要诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10∶D27），无并发症者为单纯型（0型），合并妇科炎症或（伴）贫血者（1型），合并子宫息肉或（伴）子宫内膜异位者（2型），合并子宫肌瘤者（3型），合并子宫肌瘤或（伴）其他非妇科疾病者定为（4型）。

将病情分型、手术个数、转科情况编码、手术术式、附加诊断个数等12个指标采用多元线性回归逐步向前法筛选变量，进行多因素分析。最终病情分型、住院天数、住院年代、转科情况、术前占床日等5个变量进入方程，决定系数R2＝0.63。

结 果

1.不同年龄卵巢良性肿瘤患者住院费用

患者年龄在12～77岁之间，平均年龄36.69岁。20～50岁患者410例，占77.53%，平均住院费用12.71千元。50岁以上患者占17.76%，人均费用为15.57千元，20岁以下患者占5.61%，人均住院费用11.14千元。经检验，F＝16.12，P＜0.01，说明各年龄组人均住院费用有差异。除了50岁组人均费用和平均住院天数高于60岁组外，其他各年龄组人均住院费用、人均住院天数均随年龄的增加而增长。

2.住院费用构成

住院费用项目前四位依次为其他费用（空调、陪护、材料等）27.87%、药费26.50%，手术麻醉费用26.50%，检查费用（放射、检验）为13.63%。而诊疗费（治疗、输氧、输血）为2.97%，床位费1.90%，护理费用0.61%，手术麻醉、护理、诊疗费等反映医疗技术含量的费用比例为30.08%。

表1 各年龄组卵巢良性肿瘤患者住院费用比较（千元）

3.不同病情分型与不同术式的住院费用

表2 不同病情分型与不同术式人均住院费用比较±s）（千元）

表2 不同病情分型与不同术式人均住院费用比较±s）（千元）

病情 腹腔镜 腹式 腔镜联合宫腔镜 总计0 10.55±1.61 10.43±2.81-10.54±1.76 1 12.45±1.35 14.14±2.60 13.25±0.60 12.59±1.53 2 14.72±1.28 14.52±1.69 14.18±2.75 14.68±1.34 3 16.24±1.48 15.79±1.24 16.59±2.17 16.20±1.47 4 19.89±3.73 22.08±3.06 19.51±1.07 20.28±3.57总计12.90±3.14 14.48±4.63 15.80±2.93 13.13±3.38

三年间，卵巢良性肿瘤进行腹腔镜手术者467例，占87.45%。由于肿瘤直径较大，行腹式手术者55例，占10.30%，适合腹腔镜联合宫腔镜手术者12例，占2.25%。由表2可知，以腹腔镜联合宫腔镜手术15.8千元花费最高，腹腔镜手术人均费用12.9千元最低，从医疗安全及费用角度来说，医患双方更容易接受腹腔镜手术。

具体操作方法：用小型拖拉机带一直径20 cm、长100 cm缧纹钻头的山药松沟机，按照种植的行距依次行驶过去，深松出宽20 cm、深80 cm以上的山药生长沟。机械深松与人工传统人工深松比有一个明显的优点，就是非播种区域没有耕松，收获时既不破坏这部分土壤结构，又使收获山药时省工省力。

4.结构方程模型的建立

（1）采用探索性因子分析提取费用指标和住院指标公因子。对药费、手麻费、化验费、检查费、放射费、诊疗费、床位费、护理费等8个指标进行主成分分析，取样适当性度量值KMO＝0.760，Bartlett检验近似卡方分布值为1834.27，P＜0.05。结合理论提取了治疗费、诊断费、综合医疗服务费三个潜变量，累积方程贡献率分别为34.41%、21.49%、10.15%，可解释总变异的66.05%。

表3 路径分析的整体模型适配度检验表

对婚姻、年龄、术式、手术个数、术前占床日、病情分型、附加诊断个数、转科、住院天数等9个指标进行主成分分析，取样适当性度量值KMO＝0.661，Bartlett检验近似卡方分布值为1669.84，P＜0.001。治疗情况、人口学、手术操作三个潜变量，综合医疗服务费、治疗费、诊断费三个维度的累积方程贡献率为34.31%、15.94%、13.46%，可解释总变异的63.71%。

图1 结构方程修正模型

（2）结构方程建模修改

在结构方程模型中，潜变量与可测变量之间的结构关系，主要依据其在模型拟合中的路径系数。由原因变量到结果变量的路径系数，可衡量原因变量对结果变量的作用［3-4］。由图1可知，治疗费与手术操作的路径系数是0.31，说明在其他指标不变的情况下，手术操作每增加1个单位，治疗费将增加0.31个单位，手术方法的创新可降低医疗费。综合医疗服务费与手术、人口学和治疗情况存在正向作用，与手术和治疗情况作用较为明显，其路径系数分别为0.53、0.33。

综上所述，三类潜变量对医疗费用的影响均为正向作用，对治疗费用的影响依次为手术操作、治疗情况、人口学；对诊断费的作用依次为手术操作、治疗情况、人口学；对综合医疗服务费的作用依次为手术操作、治疗情况、人口学。

讨 论

1.住院费用标准讨论

卵巢良性肿瘤是妇科的多发病，可发生于任何年龄，但大多数发生于20～50岁之间，多选择手术治疗。本次研究表明，费用变异系数为0.26，说明费用均值可做为费用标准的参考依据。

2.住院费用影响因素

综上所述，年龄、病情分型、住院天数、住院年代、转科情况、术前占床日等因素对住院费用都有一定的影响，各因素之间的相互作用，在结构方程模型中可以体现。手术操作变量主要通过手术个数影响住院费用，手术方式的作用次之。治疗情况中的各项变量，则以住院天数对各费用变量影响较大，其次为术前占床日、病情分型等指标；人口学变量对费用的作用主要通过年龄来实现，这一结果与单因素结果相符［5］。

卵巢良性肿瘤的付费如果考虑上述因素，则医疗消耗与医疗费用会更加贴近，因此病种付费对任何方法的借鉴要因地制宜［6-7］。其他妇科病种费用统计方法是否可借鉴，尚需进一步研究。

3.不足之处

该医院未开展卵巢良性肿瘤临床路径，仍按项目支付病种费用，此种方式易诱导过度消费。因此，应制订科学合理的临床路径，来规范疾病的诊疗流程，控制医疗费用的不合理的增长，以促进医疗付费工作的开展。此外，本研究如果能够扩大调查范围，增加样本量，数据的代表性则更强。

贯彻执行国务院深化医药卫生体制改革的方针政策，仍需大力开展临床路径，以切实提高医疗质量，保证医疗安全。研究病种费用控制标准，逐步形成科学的医疗费用管理办法，为切实降低医疗费用，维护患者利益，为卫生行政部门制定病种费用标准提供参考，疾病诊断相关分组方法（DRGs）在国内的推行可能还有一段路要走。

1.简伟研，卢铭，等.评估和控制分解住院的方法初探.中华医院管理杂志，2011，27（11）：829-831.

2.卢铭，杜圣普，简伟研，等.用资源消耗会计方法调整诊断相关组的权重.中华医院管理杂志，2011，27（11）：839-842.

3.李鹏，蔡丽，等.天津市某医院阑尾炎患者住院费用影响因素的结构方程模型分析.中国卫生统计，2011，28（2）：161-164.

4.何勃夫，孙涛，等.基于结构方程模型的工作生活质量与离职倾向关系的整合模型构建.中国卫生统计，2011，28（2）：168-170.

5.阎玉霞，徐勇勇.利用“小样本”对住院病人病例组合方法及分类变量的探讨.中国卫生统计，2007，24（3）：316-317.

6.刘丽华，姚远，等.单病种住院费用差异分析.中国医院，2011，15（1）：37-40.

7.阿布都沙拉木·依米提，朱琳，等.基于住院费用临床路径制定住院费用标准的研究.中华医院管理杂志，2012，28（4）：274-276.

（责任编辑：刘 壮）

*：新疆医科大学2011年度人文社会科学科基金项目（2011XYSK25）

△通信作者：修燕