2型糖尿病伴周围神经病变胫神经的超声特征

孙冬梅SUN Dongmei

王艳滨2WANG Yanbin

2型糖尿病伴周围神经病变胫神经的超声特征

孙冬梅1SUN Dongmei

王艳滨2WANG Yanbin

目的 探讨2型糖尿病伴周围神经病变患者跗管处胫神经的超声特征，为病情评估及治疗提供依据。资料与方法54例2型糖尿病患者分为周围神经病变组31例和无周围神经病变组23例，并选择同期22例非糖尿病患者作为对照，所有受检者内踝水平的胫神经行超声检查，比较各组胫神经的左右径、前后内径、截面积和血流情况。结果糖尿病周围神经病变组较无周围神经病变组胫神经双侧左右径及内径增大，且均较对照组增大（P＜0.01）。糖尿病周围神经病变组胫神经超声主要表现为神经束回声减低、筛网状结构模糊和神经外膜增厚、不平整，与毗邻组织分界不清。糖尿病周围神经病变组、无周围神经病变组及对照组胫神经血流信号比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论糖尿病伴周围神经病变患者跗管处胫神经的超声特征为神经束回声减低、筛网状结构模糊和神经外膜增厚、不平整，与毗邻组织分界不清，为评估患者的周围神经病变程度以及治疗方案的选择提供形态学依据。

糖尿病，2型；糖尿病神经病变；糖尿病并发症；胫神经；超声检查，多普勒，彩色

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy, DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，发病率高达60%～90%[1]，是导致足部溃疡、感染及坏疽的主要危险因素。早期发现DPN、加强血糖控制及足部护理可以显著减少足溃疡和截肢的发生[2]。然而DPN多起病隐袭，出现临床症状时周围神经已经发生不可逆的病理改变。目前检查周围神经病变的方法不断更新，定量感觉检查可以评估细小神经纤维的功能，振动觉阈值检查可以评估足溃疡的风险，神经电生理检查可以评估粗神经纤维传递信号的能力，皮肤活检及神经活检观察神经的病理改变，但上述检查或不能直观地看到神经的形态学改变，或因其有创性而不易被患者接受，使其临床应用受到限制[3]。MRI的组织分辨率较高，使周围神经病变可以在直视下获得诊断，但其扫描时间长，数据处理较为复杂且缺乏统一的标准，诊断准确性较低、价格较高，而且有较多禁忌证[4]。高频超声作为一种无创、价廉、重复性好、易普及的检查方法受到临床医师的信赖[5]。本文通过分析2型糖尿病伴周围神经病变患者的超声特征，为临床评估病情并选择恰当的治疗方法提供有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009-03～2010-03河北联合大学附属医院收治住院的54例2型糖尿病患者，均符合1999年WHO关于糖尿病的诊断标准[6]，排除1型糖尿病、颈椎病变、腰椎病变等引起神经病变及占位压迫引起的神经病变，且神经病变出现时间晚于糖尿病出现时间。根据周围神经病变的临床症状和体征分为糖尿病无周围神经病变组23例和糖尿病伴周围神经病变组31例，选取同期门诊健康查体血糖正常、无神经相关性疾病的非糖尿病、非神经病变者22例作为对照组。所有受检者均签署知情同意书。3组受检者的性别及年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），周围神经病变组糖尿病病程明显长于无周围神经病变组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组受检者基本资料比较

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，超宽频探头，频率为5～12 MHz。受检者取坐位，屈膝，足底平放于检查床，足跟部轻度内收，足尖部外旋[7]，二维条件下于内踝水平测量胫神经的左右径、前后内径、截面积等形态学参数，同时观察神经回声特征，并用彩色多普勒血流显像观察神经的血流分布情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，同一受检者左、右侧参数比较采用配对t检验，3组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胫神经形态参数比较 3组受检者左、右侧胫神经左右径、前后内径及截面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。周围神经病变组较无周围神经病变组胫神经左右径、前后内径及截面积均增大，且两组均较对照组增大，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.2 超声表现 周围神经病变组胫神经回声主要表现为神经束回声减低、“筛网状”结构模糊和神经外膜增厚、不平整，与毗邻组织分界不清（图1）。彩色多普勒血流显像提示，糖尿病伴周围神经病变组胫神经内部或周边可以检测到血流信号分布，无周围神经病变组（图2）及对照组胫神经内部或周边未出现血流信号。3组胫神经超声特征比较见表3。

3 讨论

DPN的诊断临床上多采用神经传导速度检查，但该检查费用高、耗时长，不能准确判断病变的具体部位及程度。近年来，高频超声在显示正常神经结构、判断神经病变、鉴别神经内外肿瘤、评估神经肿瘤的范围及对神经的累及程度等方面成为研究的新方向。

表2 3组受检者双侧胫神经形态参数比较

图1 男，62岁，2型糖尿病伴周围神经病变。超声横断面示胫神经（箭）筛网状结构模糊，与周围组织分界不清（A）；纵断面示胫神经（箭）外膜不平，内部结构模糊，可见点状血流信号（B）

图2 男，60岁，2型糖尿病。超声横断面示胫神经（箭）呈筛网状结构，与周围组织分界清（A）；纵断面示胫神经（箭）呈束条状高回声，内含多数平行、被高回声分开断续的线状低回声，未见血流信号（B）

表3 3组胫神经超声特征比较[n(%)]

本研究结果显示，糖尿病伴周围神经病变组胫神经左右径、前后内径及截面积均较对照组增大，提示胫神经各径线同时增大是神经病变的表现之一，其原因可能为：以高血糖为特征的糖尿病神经病变的发病机制使得山梨醇和果糖大量沉积于周围神经，神经细胞内的渗透压增高，细胞水肿，导致神经纤维体积增大，增大的神经在通过肢体解剖狭窄部位（如跗管）受到卡压，从而出现症状[8,9]。本研究发现，周围神经病变组胫神经的截面积较无周围神经病变组大，与Lee等[10]的结果相同。既往研究发现[10,11]，糖尿病无周围神经病变组与对照组胫神经的截面积差异无统计学意义；但本研究发现，无周围神经病变组与对照组之间胫神经的形态学参数差异有统计学意义，提示可能在糖尿病患者出现症状之前周围神经已经发生形态学改变。DPN起病隐袭、发病率高，其病理严重程度与临床症状不成正比，许多患者可以长期无症状，有报道称新诊断的2型糖尿病患者中，10%已经存在周围神经病变[12]，糖尿病病程超过10年，50%以上的患者会发生不同程度的周围神经病变[13]。

正常周围神经超声声像图纵断面上表现为条索状、平行排列，但不完全连续的低回声束，其间分隔有线状高回声带；横断面上表现为椭圆形，周围有较高回声包绕[14-16]。Silvestri等[17]将离体神经与组织切片相比较，证实在二维声像图中的低回声条索对应的是组织学上的神经纤维束，而高回声带则对应于神经纤维束周围的结缔组织。本研究观察22例非糖尿病者胫神经超声声像图特征，其神经纵断面声像图呈束条状高或中等回声，内含多数平行、被高回声分开、不连续的线状低回声（神经束回声）；横切面呈圆形、卵圆形高回声，内部分布细点状低回声，呈筛网状。由于每一神经纤维束内神经纤维的含量不同，故超声声像图上低回声束的粗细也不相同。本研究中，胫神经内部回声减低，主要见于糖尿病伴周围神经病变组，在纵断面上呈一条带状欠均匀低回声，其间的线状中强回声隐约可见或消失，横断面上筛网状结构模糊，其原因可能为：因神经细胞水肿，神经纤维含水量增大，故二维超声声像图可见神经纤维束回声减低。胫神经的神经外膜回声增厚、不平整，与毗邻组织界限模糊，亦主要见于糖尿病伴周围神经病变组；而且神经内部回声减低的病例数多于神经外膜增厚者，提示神经束的回声减低很可能先于外膜增厚出现。

糖尿病早期，神经内膜及神经束膜血流量增加，其原因是由于血管反应性扩张所致，但其晚期仍是血管硬化和血流量减少[18]。临床上，下肢神经病变的出现往往早于上肢，本研究中糖尿病患者病程较长，很可能已达到血管硬化阶段，故胫神经血流信号在各组间差异无统计学意义。

总之，高频超声可以直观地显示神经的走行，神经水肿、回声减低的区域及程度；超声通过测量胫神经左右径、前后内径及截面积，可以评估神经在神经管处的卡压程度，结合患者的症状和体征，对临床治疗和选择手术方案有重要的指导价值；而且高频超声无创、费用低廉、可重复性好，有望成为DPN的首选检查方法。

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Ultrasonic Features of Tibial Nerve in Type 2 Diabetes Mellitus with Diabetic Peripheral Neuropathy

PurposeTo explore the ultrasonic features of tibial nerve (TN) in tarsal tunnel of type 2 diabetes mellitus patients with diabetic peripheral neuropathy (DPN), and to provide the basis for assessment and treatment.Materials and MethodsFifty-four patients with type 2 diabetes mellitus were divided into the DPN group including 31 patients with diabetic periphreal neuropathy and the non-DPN group including 23 patients without diabetic periphreal neuropathy, 22 cases of non diabetic patients were also enrolled as the control group, all the subjects underwent medial tibial nerve ultrasound examination, and the ultrasonic features of tibial nerve (including morphological parameters: left-right diameter, anterior-posterior diameter, thickness sectional area and color Doppler fow signals) were compared.ResultsLeft-right diameter and anterior-posterior diameter of DPN group were larger than those of non-DPN group and the control group (P＜0.01). Ultrasonic features of tibial nerve of DPN group included nerve bundle hypoechoic, vagued "screen cloth" structure, thickening and fuzzy of neural membrane, and the unclear boundaries to adjacent tissue. There was no statistically signifcant difference in color Doppler signal of TN (P＞0.05) among the DPN group, non-DPN group and the control group.ConclusionThere are some characteristics features of tibial nerve in tarsal tunnel of type 2 diabetes mellitus patients with DPN, ultrasound can be used to evaluate the morphology of TN in type 2 diabetes mellitus patients with DPN and to provide morphological basis for evaluation and treatment selection.

Diabetes mellitus, type 2; Diabetic neuropathies; Diabetes complications; Tibial nerve; Ultrasonography, Doppler, color

1.青岛大学附属医院心脏超声科 山东青岛 266003

2.唐山市工人医院超诊科 河北唐山063000

王艳滨

Department of Ultrasonography, the Hospital of Tangshan Worker Hospital, Tangshan 063000, China

Address Correspondence to: WANG Yanbin

E-mail: wangyanbin689@163.com

R587.2；R445.1

2014-04-30

修回日期：2014-07-22

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第10期：781-783，785

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(10): 781-783, 785

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.10.016