5种介入手术围术期抗菌药物预防使用干预前后对比分析

曲彩红，朱洁明，张永明，戎利民，单 鸿（.中山大学附属第三医院药学部，广州 50630；.中山大学附属第三医院质管部，广州 50630）

抗菌药物的不合理使用不仅造成病原微生物的广泛耐药，而且会带来不必要的医药资源浪费。Ⅰ类切口手术及介入手术围术期抗菌药物的合理使用是衡量医院抗菌药物管理的重要指标，目前我国出台的抗菌药物管理方面的相关文件只是规定了6种较为简单的Ⅰ类切口手术原则上不预防使用抗菌药物，而对于其他的Ⅰ类切口手术及介入手术则缺乏具体化的细则标准，如经导管肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、肝癌射频消融术（Radiofrequency ablation，RFA）、经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）、肝癌放射性粒子植入术（Radioactive seeds implantation，RSI）以及心脏RFA等均可以理解为特殊情况下（恶性肿瘤放化疗期间、涉及重要脏器及或有异物植入、高龄等）可以预防使用抗菌药物的手术种类。综合性大医院该类手术数量占总的Ⅰ类切口或介入手术数量比例可能较高，那么将Ⅰ类切口及介入手术围术期抗菌药物的使用降至30%存在一定的挑战性。因此，有必要对按照现有文件有预防性使用抗菌药物指征的介入手术进行详细化的具体论证并采取有效的干预措施。笔者将我院对以上5种介入手术围术期抗菌药物使用的干预经验报道如下，以期为同行在抗菌药物的管理方面提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

所有病例资料均为2011年1月－2013年10月出院的在我院行介入手术的病例，排除术前伴有其他脏器或部位感染需要使用抗生素治疗的患者，共选取380例。其中TACE、肝癌RFA 干预前后各50例，PVP、RSI、心脏RFA 干预前后各30例。查阅患者的电子病历，记录患者的年龄、性别、诊断、手术名称、手术时间、生命体征、手术前后血常规及生化检查结果等并汇总分析；干预前后患者的基本情况如年龄、性别、风险因素等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

PVP由于疾病本身的发展规律，患者年龄普遍偏大，个别患者存在糖尿病或其他基础疾病，而且有异物植入导致该类患者围术期风险因素高达100%；TACE、肝脏RFA及RSI的患者绝大部分为肝癌患者，处于恶性肿瘤放射性治疗、化疗期间，且大多数患者伴肝硬化及门脉高压症基础疾病，造成行该类手术的患者围术期风险因素比也在90%以上；心脏RFA 涉及重要脏器——心脏，个别患者为糖尿病、高龄患者。

表1 干预前后患者的基本情况Tab 1 General information of patients before and after intervention

1.2 干预方法及考察指标

采取“干预—评价—反馈—再干预—再评价—再反馈”的模式，在临床科室宣传并解读原卫生部2009年“38号文”及《抗菌药物临床应用指导原则》精神，提出问题及改进意见；随后抽查病历，记录各种手术围术期抗菌药物使用率、使用品种、用法及用药时机、用药疗程、切口愈合等级，结合围术期血液生化指标及感染发生情况等，分析抗菌药物的使用情况并评价其合理性；然后将抗菌药物使用情况及改进意见反馈至临床科室。如此反复循环，直至完全达标。

1.3 统计学分析

采用SPASS 13.0统计软件进行统计分析，抗菌药物的使用率及用药时机合格率组间采用χ2检验，平均用药疗程组间采用t检验。

2 结果

经调查，干预前该类手术围术期抗菌药物的使用率普遍较高（87.4%），使用品种有头霉素类、第三代头孢菌素+酶抑制剂、头孢硫脒等，起点普遍较高或抗菌药物的价位较高；而且用药疗程偏长，用药时机欠合理等，存在相当多的不合理现象。干预后该类手术围术期预防性使用抗菌药物的品种大部分回归到原卫生部推荐的品种，如头孢唑林；肝癌RFA手术由于涉及胆管，手术后并发症如肝脓肿可能会涉及厌氧菌感染，因此对于消融面积大、时间长的手术可以使用抗菌谱较广的头霉素如头孢美唑钠预防手术部位感染或术后并发症的发生。干预后5种介入手术抗菌药物的使用率平均降为9.5%；抗菌药物使用疗程与干预前比较大大降低（P＜0.001），用药时机合格率可全部达标，见表2。

表2 5种介入手术干预前后围术期抗菌药物使用情况对比Tab 2 Comparison of perioperative application of antibiotics in 5interventional operations before and after intervention

3 讨论

3.1 干预的意义及必要性

Ⅰ类切口或介入手术围术期抗菌药物使用率直接影响综合性大医院住院患者抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率等重要指标的控制，而且是医院等级评审的重要考察指标。2012年“32号文”《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》只是明确了腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；而对于大多数具有较高风险因素的介入手术如TACE、肝癌RFA、PVP、心脏RFA 等，均不是以诊断为目的，而是以治疗为目的的介入手术。目前尚缺乏对该类手术抗菌药物使用方面的详细参考标准。而且本文涉及到的这5种介入手术，均占有较高的风险因素比，按照相关文件规定，可以预防性使用抗菌药物。但按照《抗菌药物临床应用指导原则》，是否具有一定风险因素的手术，就一定具有较高的感染风险或有必要预防性使用抗菌药物，目前尚未见相关方面的研究或文献报道。经了解，国内各医院该类手术围术期抗菌药物的使用率相差悬殊，总体偏高。因此，有必要对该类手术预防性使用抗菌药物的必要性进一步探讨，对于介入手术围术期抗菌药物合理使用具有重要意义。

3.2 干预前风险因素分析

TACE、RFA 及RSI 均为近年来发展起来的肝癌综合治疗的最新手段，对于大部分肝癌患者，针对肝癌发展的不同阶段及不同情况，有时可能需要以上几种手术结合使用。不同手术可能存在的感染风险因素如下：TACE中所用的肿瘤化疗药物可引起机体免疫功能进一步损伤；患者的免疫缺陷及局部缺血坏死使肠道细菌易于通过门静脉进入肝脏，从而引起肝脓肿[1]；RFA 后可能会导致腹腔内出血、胆管损伤引起继发胆道感染、梗阻性黄疸、肝脓肿[2-6]，甚至败血症、肝脏失代偿等严重并发症[7]；而RSI中使用的放射性粒子也可能对机体的免疫系统有影响；PVP 为老年患者由于骨质疏松引起的压缩性骨折发展起来，患者平均年龄在70岁以上，再加上部分患者为糖尿病患者，并且100%存在异物植入（骨水泥）。但这些风险因素是否可能导致围术期感染的发生，有待进一步研究。再者，心脏RFA 涉及到重要脏器，患者除存在早搏、心动过速、预激及房颤等病因外，部分患者伴高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等多种基础疾病，但这些基础疾病或病因是否可能引起围术期感染的发生，也有待进一步探究。鉴于以上原因，以上5种介入手术按照目前相关文件规定，均可以认为具备一定的风险因素，可以预防性使用抗菌药物，导致干预前围术期抗菌药物的使用率达87.4%，显然与原卫生部规定的目标相差甚远。

3.3 干预手段及切入点

针对以上复杂情况，临床医师、临床药师、质量管理部门根据相关规定并结合各手术的特点及临床经验，共同探讨商定解决办法：必要时到临床科室开展抗菌药物合理使用的宣教工作；或通过医务科组织抗菌药物合理使用的学术大讲座；制定病历质控表格定期抽查病历并通过质控科反馈至临床科室。针对不同的手术特点制定更为严格具体的用药指征：如椎体成形术术后最主要的并发症为骨水泥渗漏[8]，与感染无关，因此一般情况下不需使用抗菌药物；高龄（＞70岁）及异物植入不再作为围术期预防性使用抗菌药物的指征，但如果患者同时存在糖尿病，即3个风险因素并存时可考虑预防性使用抗菌药物。TACE、RFA 后肝脓肿、胆道感染等与感染相关的并发症发生率较低（2%～3%），单独行TACE、RFA、RSI 一般情况下也不需预防性使用抗菌药物；但如果患者住院期间同时行2种或3种手术，或手术时间长、消融面积大、血液生化指标及临床体征变化较大、术后反应重，有可能出现除切口感染以外的手术部位感染或并发症，则可以根据具体情况选用抗菌谱较广（覆盖阴性菌、阳性菌及厌氧菌）的头霉素类如头孢美唑钠。对于心脏RFA，术后主要的并发症有心包积液/心脏压塞、栓塞、心律失常[9]，但这些并发症与感染无关，因此涉及重要脏器——心脏不再单独作为预防性使用抗菌药物的指征，但如果患者同时为高龄患者或存在糖尿病2个风险或3个风险因素，则可以预防性使用抗菌药物。通过以上措施控制该类手术围术期抗菌药物的使用率，并逐步使其他各项指标也趋于好转直至完全达标。

经过一段时间的实践证明，以上干预措施及干预要点可有效降低我院以上5种清洁介入手术围术期预防性使用抗菌药物的比率，期间没有发现切口感染或导致院内感染率的增加。由此说明，以上5种清洁介入手术在大多数情况下是不需要预防使用抗菌药物的，干预前普遍地将风险因素与感染风险等同看待而扩大预防性使用抗菌药物的范围是不恰当的、没有必要的做法。因此，临床药师通过深入临床，学习临床知识并查阅国内外相关文献，分析临床上存在的不合理用药现象，把握问题的实质，积极与临床医师合作，找到切入点及干预要点，有针对性地采取干预措施，在抗菌药物的合理使用方面可以发挥重要的指导作用。至于其他介入手术围术期预防性使用抗菌药物的具体用药标准及指征，有待于同行进一步探索。

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