杂交手术在肺小结节诊治中的应用

刘 丽 LIU Li

陈 波 CHEN Bo

曹建民 CAO Jianmin

周长圣 ZHOU Changsheng

卢光明 LU Guangming

许 健 XU Jian

杂交手术在肺小结节诊治中的应用

刘 丽 LIU Li

陈 波 CHEN Bo

曹建民 CAO Jianmin

周长圣 ZHOU Changsheng

卢光明 LU Guangming

许 健 XU Jian

目的早期发现并治疗肺小结节是提高患者生存率的重要因素，探讨杂交手术在肺小结节诊治中的临床应用价值。资料与方法回顾性分析经高分辨率胸部CT扫描发现的42例肺小结节患者的资料，按手术方式分成两组，其中杂交手术组22例患者23个肺结节行CT及数字减影血管造影（DSA）复合引导下的弹簧圈定位，联合运用复合手术室及电视胸腔镜技术的杂交手术切除病灶；常规开胸组20例患者20个肺结节则行常规开胸术切除病灶。比较两组的手术时间、住院时间及术后引流液体量。肺内结节切除后立即行病理学检查。结果两组治疗成功率均为100%，均未发生严重并发症。杂交手术组的手术时间及住院时间均较常规开胸组短，术后引流液体量较常规开胸术少，差异有统计学意义（t=－2.24、－2.98、－4.25, P＜0.05）。结论结合CT及DSA复合引导弹簧圈定位的杂交手术可以安全、高效、准确地切除肺小结节；相对于常规开胸术，杂交手术可以有效地缩短手术及住院时间，减少术后引流液体量。

结节病，肺；肺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术，数字减影；胸腔镜外科手术；杂交手术

高分辨率CT在胸部检查中的应用提高了肺小结节的检出率，但是仅从影像学的角度很难分辨肺小结节的良恶性[1]。胸腔镜下肺小结节切除术是诊治肺小结节的有效手段[2]。质地较软或深度超过0.5 cm的小病灶的定位术中诊治较困难，部分病例因定位不明而转为开胸术，切除范围加大。因此术中定位成为胸腔镜切除术成功的关键[3]。随着微创介入科学的发展及复合手术室的建立，杂交手术成为介入与外科学发展的桥梁，已发展为结合影像医学等多学科的综合诊治技术应用于多种疾病的诊疗[4]。本文回顾性分析42例行CT及数字剪影血管造影（DSA）复合引导下的弹簧圈定位肺小结节胸腔镜切除杂交手术与肺小结节传统开胸切除术患者的资料，探讨肺小结节的早期诊断及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011-07～2013-10南京军区南京总医院胸外科收治的42例经手术病理证实的肺小结节患者的资料，其中男26例，女16例；年龄26～79岁，中位年龄58岁。纳入标准：术前CT检查肺小结节病灶≤3.0 cm，胸腔无粘连，肺叶裂发育较好，术前无法确诊的病例。按手术方式分为杂交手术组22例和常规开胸组20例，两组患者年龄、性别、发病部位、病灶大小差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。杂交手术组22例患者存在23个病灶，其中1例患者两肺各1个病灶；常规开胸组20例患者20个病灶。患者术前均行心、肺及重要脏器功能检测，均能耐受全麻及肺叶切除术，辅助检查排除远处转移。患者术前戒烟至少1周以上，未见其他系统疾病患者。42例中，2例因胸痛就诊，其余患者均无明显诱因，体格检查发现病变后就诊。

表1 两组一般资料比较

1.2 仪器与方法 采用Philips FD20 DSA复合手术室；日本八光PTC穿刺针，18G×150 mm；Cook MWCE-35-3-4血管栓塞弹簧圈，直径4 mm；Siemens Somatom spirit双排螺旋CT。扫描参数：层厚4 mm ，准直3×2.5 mm，螺距2.0, 管电压130 kV，管电流80 mA。胸腔镜手术器械采用Karl Storz公司生产的内窥镜摄像系统，Ethicon Endo-Surgery, LLC公司生产的腔镜关节头直线型切割吻合器和钉仓。

1.2.1 术前CT引导标记定位方法 根据患者的影像学资料行CT引导下病灶定位，体位根据病灶位置而定。嘱患者平静呼吸。用定位标尺确定体表进针点，注意避开大血管等重要结构，选择最佳穿刺进针路径，测量进针深度及角度（图1A、B）。常规消毒、铺巾，采用2%利多卡因行穿刺点局部麻醉。于定位点沿扫描定位所确定的进针深度及角度插入穿刺针，再次行CT扫描确定穿刺针位置，使针尖处于病灶中（图1C）。若病灶体积过小则将弹簧圈置于病灶边缘。当穿刺针处于合适的位置后，取出针芯，于针套内推入弹簧圈，拔针后行CT扫描确定弹簧圈与病灶的位置，留取图像供杂交手术术中定位使用（图1D）。轻移患者至DSA复合手术室。

图1 胸腔镜切除术术前CT引导定位。CT扫描前定位标尺位于肺小结节所对应的胸壁表面（A）；CT扫描确定病灶位置，发现右上肺小结节病灶，根据标记的胸壁穿刺点，测量进针深度及角度（B）；沿既定路径进针穿刺入病灶内，CT扫描确定病灶（C）；拔出针芯，将弹簧圈沿针套推入，拔出穿刺针，扫描确定弹簧圈位于病灶内（箭），并观察有无严重并发症（D）

1.2.2 杂交手术 患者全麻于DSA复合手术台上，体位根据病灶位置确定。透视下发现不透X射线的金属弹簧圈从而准确定位病灶，胸腔镜下用肺钳轻柔夹住标记部位，再次透视校准钳夹部位，以直线切割缝合器楔形切除局部肺组织（图2A、B），实现病灶精确切割。术中无需搬动患者，无需多次麻醉，于DSA手术台上一体化完成病灶定位及胸腔镜下肺小结节切除。将取出病灶快速冰冻活检。最后行胸腔内止血，清除胸腔内液体后，操作器械退出胸腔。置入胸腔引流管，恢复双肺通气，DSA透视检查两肺通气恢复情况。杂交手术操作时间为胸壁手术通道建立到病灶完全切除整个过程。常规开胸术主要通过操作者术中直接触诊病灶来定位，主观判断病灶位置，针对病灶所在肺叶行楔形切除或整个肺叶切除。手术全程记为手术时间。

图2 杂交手术术中DSA透视确定弹簧圈所在位置（箭），并置入金属钳夹住标记部位（A）；DSA透视配合胸腔镜下置入直线切割缝合器，楔形切除病灶（箭，B）

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，两组计量资料的比较，若方差齐，采用独立样本t检验；若方差不齐，则采用Welch校正t检验。计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症及手术情况的比较 两组患者肺内小结节病灶均顺利切除，成功率为100%，术后均未发生气胸、血胸、感染等严重并发症。杂交手术组CT引导下肺小结节均术前准确定位，术中均成功行DSA引导下弹簧圈标记的肺小结节切除术。两组手术时间、住院时间、术后引流液体量的比较差异均有统计学意义（t=－2.24、－2.98、－4.25, P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后情况比较

2.2 病理结果 杂交手术切除组织中包含病灶组织及定位弹簧圈，离体的肺组织沿触及的弹簧圈切开，可见标记的弹簧圈位于病灶内或者病灶周围（图3）。切除组织病理学检查见表3。

图3 楔形切除的肺组织标本，见弹簧圈（箭）位于病灶内

表3 两组病理检查结果比较

3 讨论

随着新的影像技术，尤其是高分辨率CT在临床上的广泛应用，肺小结节的检出率越来越高[5]。Mikita等[6]研究表明，若肺内结节病灶未出现明显变化，说明为良性病灶。但采用随访监测肺小结节进展的方法在临床上逐渐受到质疑。Xu等[7]研究发现肺小结节的形态、边缘等特征无法作为随访中鉴别良恶性肺小结节的依据。Diedrich等[8]认为CT检出的50%的肺内小结节确诊为高危型病灶。因此，被动随访可能延误病情，且不能为治疗方案提供及时、可靠的依据，进一步临床治疗需要获取准确的病理诊断。获取病理诊断的方法主要有支气管镜活检术、经皮穿刺活检术、开放性胸廓切开术及胸腔镜切除术。但各种检查均存在局限性。支气管镜活检术无法取得肺野中外带病灶组织，只能对支气管内或支气管旁的病灶组织进行活检。经皮穿刺活检术检测肺野内带、靠近心脏、大血管等重要器官的病灶风险性高，且对直径小于1 cm的病灶假阴性率高。开放性胸廓切开术创伤较大，不适用于肺内小结节的诊断与治疗。自1990年引入微创外科技术以来，胸腔镜切除术提供了一种融诊断与治疗于一体的肺小结处理方法。电视胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery, VATS）的应用进一步推进了肺小结节的临床治疗，成为临床肺小结节诊治的重要方法。

虽然VATS使肺小结节的诊治有了明显进展，但术中小病灶定位困难仍是临床应用面临的主要问题。VATS探测病灶主要依赖电视胸腔镜下寻找或外科医生触诊。肺小结节定位主要有一下几种方法。①依靠各种设备进行定位，如计算机导航定位技术，但因受呼吸运动影响较大而定位不准确[9]。术中超声定位对操作者的依赖性较高，分辨率低难以清晰地显示亚厘米级别的结节，并且对肺塌陷要求高，肺气肿患者很难达到理想效果。②多种注入液性材料的定位方法，如结节内注射染料（甲基蓝）、碘油、钡剂、放射性核素等[10-12]。但是液态物质容易溢出或扩散至结节外的肺组织或胸膜腔，影响定位的精确性；并且存在潜在危险，即溶液意外进入肺静脉可能引起的系统性栓塞。③核素粒子定位方法，该方法定位模糊且存在辐射危害[13-15]。④其他方法，如CT引导下HOOK-wire定位的方法[16-18]，但牵拉移位容易造成肺组织损伤、咯血、血气胸及定位偏差。

本研究使用CT及DSA复合引导下弹簧圈标记定位，克服了以上技术的局限。弹簧圈是安全可用于人体内的材料，由中心的不锈钢丝附以周围的人造纤维毛构成，呈螺旋状置入肺内，不易移动，CT及DSA下易发现其中心的金属。本研究选用直径为4 mm的弹簧圈，大小可以通过PTC穿刺针，且在透视下显影较清楚。患者于局麻下行单次CT引导下弹簧圈置入，平均时间为10 min，定位快速、精确，对邻近肺组织损伤轻微。所有患者均未见出现咯血、气胸、血胸及系统性栓塞等严重并发症。其中1例患者行两肺结节同时定位，表明该方法不仅局限于单个肺结节的患者。弹簧圈于术中随病灶一同取出不会引起任何异物反应。在切除标本后的病理组织学检查中，弹簧圈可以指导寻找病灶，且不影响组织学检查结果。本组所有切除标本均准确定位病灶，未见弹簧圈脱失、移位现象。

本研究在术前定位的基础上综合运用复合手术室，引入杂交手术的理念，使肺小结节定位及手术切除过程一体化。术前在CT引导下快速置入弹簧圈，术中于DSA透视下准确定位，联合胸腔镜监视准确钳夹并切除病灶。结果表明肺小结节杂交手术可以减少术中探摸损伤及时耗，无需搬动患者，操作迅速、便捷、无并发症、术后恢复快，并且能够明确病灶性质，对于术后治疗方案选择具有指导意义。因此，较常规开胸术创伤大、术中摸查困难、术后恢复慢及随访后的病情延误等情况而言，杂交手术在肺小结节切除术中的应用具有明显优势。具体表现在：①杂交手术胸部创口小，对心肺功能影响小，手术适应证广，耐受性高；②CT及DSA复合引导下弹簧圈定位可以明确病灶的位置，减少术中探查损伤及时耗；③术中联合运用胸腔镜技术可以增加操作的精细度，减少误伤率，降低对机体的打击，加快患者康复；④一站式杂交手术可以减少意外损伤，提高手术精确度，缩短手术时间；⑤术后卧床时间短，并发症少，患者可以提早进入锻炼期，有助于康复。

总之，结合CT及DSA技术，应用血管栓塞弹簧圈，可以有效地肺小结节标记定位，解决肺内小病灶VATS术中定位困难的问题，开创性地联合复合手术室及电视胸腔镜，使难以探摸的周围型肺小结节定位更准确、迅速。杂交手速是融诊断与治疗于一体的微创、精确的诊治肺小结节的新方法。该技术的应用有望实现肺小结节早期发现、早期诊断、早期治疗及避免严重并发症的诊治目标。

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（责任编辑 唐 洁）

Hybrid Operation in the Treatment of Small Pulmonary Nodules

PurposeTo explore the value of Hybrid operation in the diagnosis and treatment of small pulmonary nodules since early detection and treatment of pulmonary lung nodules is important to improve survival rate.Material and MethodsThe data of 42 patients with small pulmonary nodules who underwent chest CT scan with fne resolution were retrospectively analyzed in the study. The patients were divided into hybrid group and conventional group in terms of operation mode. The 22 patients (23 pulmonary nodules) in the hybrid operation group underwent CT and DSA compound guided coil positioning, and removed the lesions with hybrid resection through the combined use of composite operation room and video-assisted thoracoscopic technique. The 20 patients with 20 nodules in the conventional operation group were treated with conventional thoracotomy resection to remove lesions. The operating time, length of stay and postoperative drainage volume were compared between the two groups. Pathological examination was conducted immediately after removal of pulmonary nodules.ResultsThe success rates in the two groups were both 100%, and no severe complication occurred. The Hybrid operation group had shorter operating time and length of stay, and less postoperative drainage volume than the conventional group (differences with statistic signifcance, t=－2.24,－2.98 and －4.25, P＜0.05).ConclusionThe Hybrid operation through the combinated use of CT and DSA composite guided coil positioning can safely and effciently remove small pulmonary nodules. Compared with conventional thoracotomy, Hybrid operation shortens the operating time and length of stay at hospital, and reduces the postoperative drainage volume of fuid. Therefore, the hybrid operation can be used as a new method in the diagnosis and treatment of small pulmonary nodules.

Sarcoidosis, pulmonary; Lung neoplasms; Tomography, spiral computed; Angiography, digital subtraction; Thoracoscopy; Hybrid operation

南京军区南京总医院医学影像科 江苏南京 210002

许 健

Department of Medical Imaging, Nanjing General Hospital of Nanjing Military

Command, Nanjing 210002, China

Address Correspondence to: XU Jian

E-mail: 13851656307@163.com

R655.3；R445.3

2013-11-07

修回日期：2014-03-19

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第4期：300-304

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 300-304

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.016