芬兰国家卒中数据库监测体系的回顾

宋彦丽，刘改芬，潘岳松，张润华，蔡金乐，谢学勤，王伊龙，赵性泉，王拥军

2006年召开的卒中管理共识会议达成了关于欧洲卒中管理策略的第2个赫尔辛堡（Helsingborg）公告[1]，该公告定义了卒中管理的5个主要方面：卒中服务的机构、急性卒中的管理、预防、复发以及卒中结局和质量的评估。为了解这些管理目标是否切实可行，必须建立完善的评估系统，包括以下内容：结构评估（如卒中医疗服务的实用性）、过程评估（如在卒中单元治疗的比例、接受溶栓治疗的比例、接受足够二级预防药物的比例）、结局评估（如病死率和发病3个月后患者居留的地方）、宏观水平的卒中预防和管理评估（如人群发病率和患病率）。目前很多国家已经建立了国家卒中数据库[2-4]，卒中数据库的建立主要有3个目的：为科学研究收集信息，为制订医疗保健计划提供流行病学数据，为评估和改进医疗质量提供反馈信息。

为了响应此次会议的号召，芬兰建立了一个综合的、全国的卒中数据库（PERFormance，Eあectiveness，and Costs of Treatment Episodes in Stroke，PERFECT），包括卒中患者的医疗结构、过程、结局和费用信息，以达到了解卒中治疗的绩效、效益和成本研究的目的[5]。

1 数据库的建立

PER FECT数据库收集了1999年1月1日～2007年12月31日首次发作的卒中患者，并且每个患者都随访到2008年12月31日。该数据库是通过患者个体水平的多中心的、国家的、行政注册数据库之间的链接建立起来的。鉴于无需接触患者、数据匿名、研究者无法识别信息所对应的患者等原因，该数据库不需要得到芬兰立法机构伦理委员会的批准，不需要知情同意书。该数据库利用国家出院登记（National Hospital Discharge Register，HDR），通过国际疾病分类（The Ⅰnternational Classif i cation of Diseases，ⅠCD-10）编码来选择脑血管患者。ⅠCD-10编码为G45（短暂性脑缺血发作综合征）、Ⅰ60（蛛网膜下腔出血）、Ⅰ61（脑出血）、Ⅰ63（脑梗死）和Ⅰ62、Ⅰ64～Ⅰ68（其他脑血管病）将被提取出来，疾病编码为ⅠCD-10G46的患者将根据病因亚型分类（ⅠCD-10 Ⅰ60～Ⅰ67；如G46*Ⅰ63.4等同于脑梗死）。国家出院登记由政府来支持，包括了芬兰所有公立、私立医院和医疗机构的住院治疗的患者。只有首次发病的卒中患者包括在数据库中，1987年1月1日以前诊断为卒中的患者不包括在内，完全在门诊治疗的患者也没有包括在内。卒中患者的首次住院和随后的在其他医院的一系列住院治疗合并成一个事件，它能够显示每一例患者的卒中住院治疗的总链。身份证号是识别芬兰居民的唯一标志，并在所有的政府登记中统一使用。每个患者的数据是通过身份证号码实现HDR、国家处方药品登记（National Register of Prescribed Medicines）（由社会保险机构保存）和国家死因登记（National Register of Causes of Death）（由芬兰数据统计局保存）这3个数据库之间的横向链接（图1）。患者居住的地方和形式、住院治疗及其病因、门诊看病、购买的药物和相关费用的记录都建立在日常工作的基础上，从卒中发病1年前开始直到患者死亡。患者并发症的详细信息是通过多个交叉的数据库来源获得：追溯到1987年的出院登记；国家社会保险机构为长期存在的慢性病进行报销的数据和卒中发病前1年的药物购买信息。

2003年，国家审计局对急性卒中治疗的设施和程序进行了审查，对每年有超过20例卒中患者的医院进行了参观，较小的医院和机构通过邮寄问卷或电话随访来进行评估，应答率在96%以上。在2006年执行了第2次审计。通过这些审查，所有满足卒中联盟标准的医院被作为初级或者综合卒中单元。

该数据库记录了患者每个治疗阶段的住院时间长短（急性住院、随后的住院、在家护理、或长期的治疗设备）以及到达初级或综合卒中单元的比例。从卒中发病前后1年的处方药物的购买可以得到卒中二级预防的药物干预信息。在HDR中，急性治疗和二级预防的程序都有编码，包括溶栓治疗，但没有住院期间药物使用的编码程序。直接的医疗花费是在个体水平分析的。该数据库包括了4个临床结局指标：病死率、卒中复发、院内治疗的需要和卒中后在家的时间。卒中复发定义为诊断为急性卒中一次新的住院治疗，包括通过急诊入院并且持续时间大于3 d或者导致早期死亡。在第一次卒中住院期间的早期复发不能够从登记中提取。结局事件每天都有记录，并集中在28 d、90 d和1年的时候进行报道。

图1 芬兰PERFECT数据库[1]注：PERFECT:芬兰国家卒中数据库；NON-STROKE：非卒中；ACUTE：急性；POST-ACUTE：急性期后；RECURRENCE:复发

该数据库建立的另一个主要目的是为成本-效益评估提供基准指标（benchmark indicators）。每一个医院都能够与其他任何医院或者它自己的不同年份，进行花费比较。因此，住院时间、花费和结局测量作为粗测和基线特征调整后的测量。基线特征的参数（年龄、性别、所有并发症、他汀类或华法林使用和卒中发生的时间）用来评估个体的危险。在卒中发病前已经住院治疗的患者（卒中前连续住院治疗90 d）、非芬兰居民、阿兰群岛的居民和小于18岁的患者都从基准比较中排除了，但是包括在登记中。数据库包括了1999年以来芬兰的第一次卒中住院治疗的患者，并可以获得1年的随访信息。

2 数据库的产出

通过对该数据库进行分析，发现：1999-2007年共收集了94 316例卒中患者，每年首发的患者在10 225～10 763例。在这些患者中，8204例（79%）是缺血性卒中，1413例（14%）是脑出血，721例（7%）是蛛网膜下腔出血。缺血性卒中患者的年龄更大，并且有较多的并发症。卒中单元的数量从1999年的11个增加到了2006年的16个，其中5个满足了综合卒中单元的标准，7个满足了初级卒中单元的标准。54%的患者能够在卒中单元进行治疗，这在脑出血患者中比例更高。卒中后1年有27%的患者死亡，13%的患者复发，急性期和长期的死亡率在脑出血中是较高的。到2007年，这些仅满足了Helsingborg公告的一小部分。

芬兰数据库形成了一个综合的有较高覆盖率的国家卒中数据库，这允许卒中治疗的成本和效益的持续监测。2011年Atte Meretoja等使用PERFECT数据库，在全国范围对卒中患者的个体水平的直接医疗花费进行了持续监测，旨在评估卒中患者的直接花费情况[6]。该研究仅包括了直接的医疗花费，包括住院治疗的花费、专家门诊花费和门诊药物的花费。卒中以及其他的住院治疗和专家门诊的花费是通过标准的花费数据库来评估的[7]。结果发现：2007年，缺血性卒中最初住院平均天数是6 d，四分位数间距是3～12 d，整个治疗天数是11 d（5～34 d），包括急性期后的治疗和康复治疗。相对应的，脑出血（intracranial hemorrhage，ⅠCH）分别是7 d（3～14 d）和19 d（5～65 d），蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）分别是9 d（4～15 d）和14 d（6～37 d）。在缺血性卒中患者中，77%出院回家，44%在1年内发生因任何原因的一次以上的再住院。相对应的ⅠCH分别是56%和36%，SAH分别是68%和37%。卒中后第一年花费（这些花费是由急性卒中发作的最初治疗和随后的康复治疗所构成的）分别是（中位数，四分位数间距）：缺血性卒中：$29 580（15 480；7650～36 840），ⅠCH：$36 220（18 300；6130～50 510），SAH：$42 570（25 130；8510～54 070），其中缺血性卒中最低，SAH最高。在2007年的缺血性卒中患者中，长期在医院治疗的患者花费最高，而在卒中发病后死亡的患者花费是最低的。一些并发症导致了较高的花费，然而在指定卒中单元接受溶栓治疗或者颈动脉内膜剥脱术对卒中后1年内的总花费几乎没有影响。缺血性卒中第一年的复发率使卒中后1年的总花费增加了46%。卒中的花费随着时间而平稳的增长，变化最明显的是SAH。通过研究可以得到2003年首次发作卒中患者的5年随访，也能得到这些患者的医疗使用情况和卒中前后的医疗花费。卒中前的年平均花费在缺血性卒中患者中最高（$8900），其次是ⅠCH和SAH（分别是$7600和$4200），而在存活者中，卒中后1年的花费中ⅠCH最高（$21 000）。随着卒中存活者的增加，卒中患者的医疗花费也在增加。2008年，芬兰卒中患者的直接医疗花费达到了16亿美元。这些花费并不是由卒中直接导致的，而是由许多并存的并发症导致的，尤其在老年人中更明显。由于人群年龄结构的变化和存活者比例的增加，导致了芬兰卒中治疗的花费越来越高。

卒中急性期和急性期后的治疗是有很大差别的。随着近几十年来卒中单元的引进，卒中单元治疗成为大家关注的焦点[8]。很多研究都证明急性期卒中单元治疗能够改善卒中患者的结局和预后[8-9]。2007年在意大利人群中进行的观察性随访研究[10]，显示在卒中单元治疗的急性卒中患者的死亡率和致残率明显低于在普通医院治疗的患者［优势比（odds ratio，OR）0.81，95%可信区间（conf i dence interval，CⅠ）0.72～0.91］，并且Scaletti等[11]发现卒中单元治疗也能够减少患者的经济花费。同时在欧洲、北美、亚洲人群中进行的meta分析也发现卒中单元能够降低卒中后的死亡率（OR 0.79，95%CⅠ 0.73～0.86）以及1年的死亡率或不良结局的发生，并提高患者的独立生活能力[12]。2010年Atte等[13]使用1999-2006年芬兰卒中患者的数据进行了一个观察性的登记研究，来探索卒中单元的治疗能否给患者带来良好的结局。结果显示：卒中后的1年死亡率在综合卒中单元是最低的（16.6%），在综合性医院是最高的（27.3%），并且卒中单元的治疗在经过混杂因素调整后仍然能产生较好的结果，这是由于卒中单元治疗的患者能够得到及时的积极的治疗，如溶栓、动脉内膜剥脱术等。基线特征调整后的1年死亡风险在综合卒中单元是最低的，在综合性医院是最高的。在9年的随访中，卒中单元的治疗降低了患者的死亡率，并使患者的中位生存时间提高了1年。这表明患者的结局与卒中的治疗水平相关。2011年他们使用PERFECT数据库来描述芬兰卒中患者的治疗和结局的变化趋势，并分析了不同地区和治疗者对卒中的影响，旨在为医疗决策者提供指导[14]。结果发现：缺血性卒中患者的住院天数在降低（OR 0.8%；

9 5%CⅠ －1.1%～－0.4%），而ⅠC H和S A H的住院天数在增加（分别为OR 1.6%，95%CⅠ 0.6%～2.5%；OR 1.5%，95%CⅠ 0.3%～2.7%）。卒中患者发病的中位年龄有轻度的增加且有统计学意义：缺血性卒中：从1999年的75岁（67～82）到2007年的76岁（66～83）；ⅠCH：从72岁（61～79）到72岁（61～81）；SAH：54岁（44～67）到58岁（49～69）。28 d和1年的死亡率进行比较，发现缺血性卒中和ⅠCH患者28 d和1年的死亡率都在下降，而SAH患者28 d和1年的死亡率没有明显的变化；并且经过调整后，1年存活率在缺血性卒中和ⅠCH中得到明显的改善（OR 1.04，95%CⅠ 1.03～1.05；OR 1.03，95%CⅠ 1.01～1.05），而在SAH中没有变化。COX模型分析显示，1999-2007年的中位生存时间有所提高：缺血性卒中患者从5年8个月提高到7年5个月，ⅠCH患者3年4个月提高到4年5个月。从研究还发现，卒中的治疗和结局在不同地区间的差异在逐渐缩小。与其他科室医生治疗相比，神经内科医生的治疗能提高缺血性卒中的1年存活率（OR 1.77；95%CⅠ 1.70～1.84），也能提高ⅠCH的1年存活率（OR 1.54；95%CⅠ 1.40～1.69）。类似的，神经外科医生治疗能提高SAH的1年存活率（OR 2.66；95%CⅠ 2.25～3.16）。这表明，专业化的卒中的治疗会改善卒中的预后和结局事件，这对指导卒中的管理有重要的意义。

该数据库包括芬兰大多数住院治疗的卒中患者，不需要任何额外的数据收集或录入，也不需要额外的劳动力。整个国家每年用于数据维护和管理的花费仅约4万美元，而加拿大每年用于卒中登记的花费是100万美元，大约是芬兰的30倍，但仅覆盖了1/5的人口[15]。与其他国家卒中数据库相比，芬兰数据库包括了更多的医院和机构，有更高的全国患者覆盖率，提供了最完整的随访信息。

当然该数据库也存在缺陷。第一，没有记录最重要的基准测试的结局预测和卒中发病的严重[16]程度。第二，没有诊断工作小组、卒中单元床的利用、康复、除了溶栓治疗外的其他住院治疗的药物信息的编码。第三，该数据库不是基于人群的，没有包括院外的患者。然而，芬兰的卒中住院率[17]达到了95%～98%，而且仅有一小部分年老的、已经制度化的患者、院前死亡的患者和完全在门诊治疗的患者没有包括在该数据库内。卒中亚型之间的编码错误也可能存在，但是该方法诊断基于人群的卒中的灵敏度[17]达到85%～90%。第四，卒中复发大多发生在卒中后的早期，而且可能在最初的住院期间[18]发生。研究者没有登记这些早期复发的患者。此外，卒中复发的编码可能没有首次卒中的编码准确，因此在使用卒中复发的信息时要谨慎。第五，溶栓编码在HDR中是缺乏的。这就需要接下来的工作中克服以上不足，寻找更合适的卒中医疗监测体系，为卒中的医疗质量提供更优的管理方案。

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