成人急性脑梗死合并贫血患者的临床及影像学特点分析

汪敬业，张辉，卓胜霞，汪凯

既往的研究显示磁共振弥散成像（diffusionweighted magnetic resonance imaging，DWⅠ）显示急性脑梗死的梗死灶数量和分布特点与缺血性卒中的病因及发病机制密切相关[1-5]。根据病灶数量及分布范围分为急性单发性脑梗死和急性多发性脑梗死（acute multiple brain infarction，AMBⅠ），AMBⅠ又可分为单一血管支配区的AMBⅠ和多血管支配区的AMBⅠ[2-3]。既往研究发现这一影像学分型有助于脑梗死病因推断、卒中复发及预后判断[2，5-11]。贫血与脑梗死的关系近年来受到越来越多的重视，研究发现脑梗死合并贫血患者死亡率及不良预后明显增高[12]，但脑梗死合并贫血患者的影像学特点目前尚未见文献报道。因此，本研究通过回顾分析近3年在安徽医科大学第一附属医院住院的急性期脑梗死合并贫血的患者，总结其临床及影像学特点，以便指导临床的诊治。

1 对象与方法

1.1 研究人群 回顾性检索2010年1月1日～2013年6月30日在安徽医科大学第一附属医院住院，伴有贫血的急性缺血性卒中患者临床资料。入组标准：①急性缺血性卒中：诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准[13]，急性期定义为发病后2周内，为判断脑梗死病灶的分布特点本研究要求急性缺血性卒中需要经过DWⅠ检查证实。②贫血：根据世界卫生组织拟定的贫血诊断标准：血红蛋白（hemoglobin，Hb）男性＜130 g/L，女性＜120 g/L[12]，及患者入院后首次血常规检查结果判断是否贫血。贫血严重程度分类：参考值＞轻度≥90 g/L，90 g/L＞中度≥60 g/L，60 g/L＞重度≥30 g/L[12]。③年龄：18岁以上。

多发性脑梗死诊断标准：非连续的DWⅠ高信号在1个以上血管分布区域出现。脑血管分布区域划分为4个循环，分别为左、右前循环和左、右后循环，前循环包括：大脑前动脉、大脑中动脉（上干、下干及穿支动脉）、脉络膜前动脉以及分水岭区；后循环包括：大脑后动脉主支、大脑后动脉穿支、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉[10]。

1.2 研究方法 收集所有入组患者的临床资料，包括一般情况（性别、年龄）、病史、辅助检查［头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRⅠ），计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），颈部血管超声，心脏彩超，心电图，全血细胞计数，血糖，血脂，止凝血功能等］。我们选取高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、吸烟、大量饮酒、冠状动脉粥样硬化性心脏病史、既往卒中史以及卒中家族史等9个卒中危险因素来统计。本研究中对吸烟的定义为：吸烟6个月以上，每天吸烟＞10支；对大量饮酒的定义为：酒精≥30 g/d[14]；卒中复发是指卒中症状达到高峰后原有症状再次突发加重或出现新的卒中症状[10]。

1.3 统计学分析 所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，对计量资料进行正态分布检验，结果显示数据均呈正态分布，用均数±标准差表示，计数资料用百分比表示。

2 结果

2.1 一般情况 符合上述入选标准27例，男性14例（51.9%），女性13例，平均年龄（67.1±11.9）岁（49～84岁）。中青年（＜50岁）4例、中老年（50～80岁）18例和高龄（＞80岁）5例。

2.2 临床特点 贫血：入组患者平均Hb浓度（67.5±18.5） g/L（33～107 g/L），轻度贫血3例，中度贫血17例，重度贫血7例。小细胞低色素性贫血17例（其中有8例明确为缺铁性贫血），正细胞正色素性贫血7例，巨细胞性贫血3例。10例有失血病史，其中慢性失血6例，急性失血4例，急性失血患者失血量较少，在病程中均未出现血压下降。27例中4例患者有肿瘤相关异常，1例有子宫肌瘤，1例为胃癌，另外2例肿瘤指标升高但未明确肿瘤病灶。

急性期复发率：2周内13例（48.1%）患者卒中复发并加重，其中11例（84.6%）在1周内复发。

临床症状：运动障碍23例，言语障碍17例，意识障碍13例，认知功能障碍7例，精神症状3例，癫痫2例。

卒中危险因素：研究人群中发生率较高的危险因素有：高血压、卒中史、糖尿病、吸烟、冠状动脉粥样硬化性心脏病及高脂血症等（表1）。其中有0个、1个、2个、3个、4个和5个危险因素的患者分别为7例（25.9%）、6例（22.2%）、7例（25.9%）、5例（18.5%）、0例（0%）和2例（7.4%），无6个及以上危险因素患者，其中48.1%的患者危险因素≤1个。27例患者中有6例进行了心脏彩超检查，均未发现明显的心脏异常。27例患者中有24例进行了凝血功能的检查，未发现高凝状态患者。

2.3 影像学特点 血管异常：15例患者进行了血管检查，其中头颅CTA检查5例、颅内段MRA检查4例，颈部血管超声检查13例，发现血管异常者7例（46.7%），有3例同时行颈部血管超声及颅内段MRA检查均未见异常，余12例未行CTA、MRA或血管超声检查。7例血管异常者中5例大脑中动脉狭窄或闭塞，1例颈内动脉中度狭窄，1例基底动脉重度狭窄。

脑梗死病灶分布：前循环19例（70.4%），后循环1例（3.7%），前后循环同时累及7例（25.9%）。右侧半球12例（44.4%），左侧半球5例（18.5%），双侧半球10例（37.0%），胼胝体梗死7例（25.9%）。5例前后循环、双侧半球同时累及。表现为AMBⅠ的患者16例（59.3%），累及1个以上循环的AMBⅠ为12例（占总人群的44.4%，占AMBⅠ的75%），其中双侧前循环同时累及10例（62.5%）。AMBⅠ代表性头颅MRⅠ弥散图像如图1所示。

表1 卒中各危险因素患者例数及在该人群中的比例

3 讨论

A M BⅠ的检出率据文献报道在16.8%～33.8%[2，4，10-11]。本研究27例患者中AMBⅠ占59.3%，高于文献报道的一般卒中人群的AMBⅠ发生率，提示贫血患者出现AMBⅠ的概率可能较一般人群高。文献报道25%的心源性栓塞患者表现为AMBⅠ，而大血管病变的AMBⅠ比例要高，大脑中动脉病变达50.8%，颈内动脉病变中达55.3%[3]。颈内动脉或大脑中动脉病变导致的AMBⅠ特点是局限于该血管分布区域内，即单侧前循环AMBⅠ，近10%的AMBⅠ患者也可因为前交通或后交通动脉的开放而累及1个以上循环[4]。本研究中75%的AMBⅠ累及1个以上循环，不是动脉病变所致AMBⅠ的特点，故推测大动脉病变不是本研究AMBⅠ发生率较高的原因。

研究发现DWⅠ显示的AMBⅠ影像学特征与脑梗死患者不稳定的住院过程、卒中复发、住院时间延长、死亡率高及不良预后密切相关[2，9-11]。Wen等研究表明90 d内10.9%患者卒中复发，53.3%复发发生在30 d内[10]。本研究中2周内48.1%患者有再次复发并加重，其中84.6%在1周内复发，提示贫血相关性AMBⅠ急性期内复发率高，尤其在发病1周内。

图1 急性多发性脑梗死患者代表性的DWI图像注：患者为65岁男性，有吸烟、饮酒史，慢性肾病病史，新诊断糖尿病。因心绞痛入院，入院时血红蛋白52 g/L，主诉为突发双下肢乏力，当日晚呕血200 ml后症状再次加重（血压未出现明显下降），复查血红蛋白36 g/L，3 d后出现嗜睡，行头颅MRI弥散检查显示急性多发性脑梗死（箭头所示），颅内段MRA及颈部血管B超未见异常，心脏彩超示左心室肥大，余正常；DWI：磁共振弥散成像；MRI：磁共振成像；MRA:磁共振血管成像

文献报道卒中患者出现意识障碍的比例为26.9%，本组患者意识障碍比例为48.1%，提示脑梗死合并贫血患者意识障碍比例高于一般人群[15]。国内有文献分析478例缺血性卒中患者卒中危险因素发现其中10.1%的患者危险因素≤1个[16]，而本研究中48.1%的患者危险因素≤1个，该结果提示脑梗死合并贫血患者可能卒中危险因素较少。

文献报道15%～29.8%急性脑梗死患者合并贫血，脑梗死合并贫血与残疾程度、护理时间长、死亡率升高等不良预后相关[17-18]。有研究发现Hb水平与卒中不良预后呈U形曲线，最佳的血细胞比容（hematocrit，Hct）在42%～45%[12]。入院后Hb和Hct的最低水平以及其进一步降低是不良预后和死亡的独立预测因子[19]，推测原因是Hb和Hct水平的降低使缺血半暗带减少、脑梗死面积增加有关[20]。这些结果提示住院期间需要控制卒中患者失血、补液量、感染等可能使Hb下降的因素，从而避免卒中的加重并改善预后。贫血时Hb含量减少、血液携氧能力降低，神经细胞能量供应不足，血供薄弱区如血管终末枝、分水岭区尤为明显，从而导致神经系统功能障碍，贫血相关性脑梗死患者AMBⅠ比例高可能与此机制有关[19-20]。

本研究结果提示脑梗死合并贫血患者虽然卒中危险因素少，但具有意识障碍比例高、复发率高、AMBⅠ比例高的特点。累及1个以上循环的AMBⅠ是贫血相关性脑梗死的典型特点，也提示贫血是累及1个以上循环AMBⅠ的另一可能病因。本研究不足之处是回顾性研究，缺乏同时期入组的非贫血患者，脑血管及心脏彩超检查不全面，难以进行卒中分型，贫血原因难以进行精确归类，以上不足需要将来前瞻性的对照试验研究以进一步验证贫血与脑梗死的关系。

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【点睛】

本研究显示脑梗死合并贫血患者急性期复发率高，磁共振显示1个以上循环累及的多发性脑梗死比例高。