北京和加拿大安大略省卒中/短暂性脑缺血发作基线和住院治疗的比较——来自中国国家卒中登记和加拿大卒中登记研究的结果

刘改芬，房继明，宋彦丽，潘岳松，张润华，王伊龙，赵性泉，王春雪，Frank L. Silver，Moira K. Kapral，王拥军

卒中是世界最常见的第二位致死性疾病，也是全球主要的致残性疾病[1-2]。在过去的几十年里，研究报道卒中对中等收入国家的影响最大，这包括中国这个占世界人口1/5的国家。目前在中国，卒中已经成为首位致死性疾病和成人致残性疾病[3-5]。

与加拿大相比，中国缺血性卒中的比例较高，而短暂性脑缺血发作（transient ischemic stroke，TIA）的比例较低[6]。在中国，目前有超过700万人患有卒中，其中将近65%是缺血性卒中，卒中日渐上升的发病率和死亡率给中国医疗体系带来了巨大的负担[7]。北京和安大略省这两个地区在人口数量、社会经济发展水平、医疗机构等方面具有较好的可比性。因此，本文通过对中国北京和加拿大安大略省地区卒中/TIA住院患者的基线特征、卒中治疗和结局事件进行比较，以寻找两个地区卒中/TIA住院患者基线特征、治疗和结局的差异，认识到这些差异将有助于提高中国卒中住院治疗的质量，为卒中防控策略提供新思路。

1 对象和方法

1.1 研究对象 中国国家卒中登记连续收集了2007年9月～2008年8月全国132家医院的急性脑血管事件住院病例，具体情况已在其他文献中介绍[8]，本研究利用其中北京地区的11个研究中心中明确诊断为急性卒中/TIA的患者。安大略省的病例来自加拿大卒中登记研究，本研究利用其中2007年4月～2008年3月连续收集的安大略省地区的11个研究中心的诊断为急性卒中/TIA的患者[9]。

1.2 入选和排除标准 入选标准：①临床诊断为新发卒中或TIA；②年龄在18岁及以上；③脑血管事件发生的时间距就诊日期在14 d内；④在发病14 d内完成头计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查；⑤签署知情同意书。

本研究中卒中和TIA的定义[10]：卒中：突发的局灶性或全面性神经功能缺损的临床征象，并且神经功能缺损的临床征象持续时间超过24 h，排除其他非血管性原因（如原发性脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下血肿、癫痫发作后麻痹、脑外伤等）造成的神经功能障碍，包括脑梗死、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、脑出血。TIA：由各种原因所致突发的局灶性脑或视网膜缺血造成的神经功能缺损，神经功能缺损持续时间小于24 h。

排除标准：①无症状及体征的静止性脑梗死；②非脑血管病事件；③发病至就诊时间超过14 d；④拒绝参与登记调查者。

1.3 资料收集 中国国家卒中登记收集的患者信息如下[8]：基线信息：年龄、性别、婚姻状况、既往病史、居住方式、院前急救（是否使用救护车、到达急诊的时间）等；住院治疗信息：是否给予溶栓、是否进入卒中单元治疗、是否给予抗凝、抗栓治疗等；结局事件：住院期间并发症、病死率等。

1.4 随访和终点事件的判断 由随访人员对患者进行1个月、3个月、6个月和12个月的电话随访，收集患者的改良Rankin量表（modif i ed Rankin Scale，mRS）评分、是否复发、死亡（mRS评分为6）等信息，对患者进行评估。随访工作由经过统一培训的中国国家卒中登记的随访工作人员进行。

1.5 统计学方法 对于定量资料符合正态分布，用均数±标准差表示，否则用中位数和四分位数间距表示；计数资料用频数和百分比表示。定量资料比较用t检验或方差分析，计数资料比较用卡方检验。所有统计学分析用SAS 9.3软件（SASⅠnstitute Ⅰnc，Cary，North Carolina）进行分析，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

北京地区共收集了1775例患者，安大略省地区纳入了3551例患者，对之进行分析。

2.1 基线信息比较结果 卒中不同构成比较：北京和安大略省卒中的类型构成有明显的统计学差异（P＜0.001）。与安大略省相比，北京地区缺血性卒中的比例较高（71.0% vs 62.5%），而TⅠA和SAH的比例较低（分别为7.2% vs 11.8%，6.5%vs 10.9%），脑出血的比例两者相近（图1）。

基本信息比较：与安大略省相比，北京地区卒中/TⅠA住院患者较年轻（64.5±12.9 vs 70.2±15.3，P＜0.001），并且男性较多（64.8% vs 51.6%，P＜0.001）。既往史中，吸烟、饮酒、卒中、高血压的比率北京地区均高于安大略省（P＜0.001），既往史TⅠA、高脂血症、心房颤动、肿瘤的比率安大略省均高于北京地区（P均＜0.001），而糖尿病在两个人群无明显差异（24.2% vs 23.1%，P=0.369）（表1）。

2.2 院前急救信息 与安大略省相比，北京地区患者使用急救车到达急诊的比例较低（33.5% vs 78.4%，P＜0.001），而且发病2.5 h到达急诊的患者比例明显低于安大略省（21.0% vs 42.4%，P＜0.001），从发病到达急诊的平均时间也较安大略省时间长［13.95 h（3.58～42.38 h）vs 3.83 h（1.25～15.23 h）］（图2）。

图1 北京和安大略省住院患者卒中不同类型构成比分布情况

图2 北京和安大略省卒中/短暂性脑缺血发作患者院前急救信息比较

表1 北京和安大略省卒中/TIA住院患者基线信息比较

2.3 卒中治疗情况比较 与安大略省患者相比，北京地区患者进行影像学检查（MRⅠ或者CT扫描）的比例较低（93.9% vs 99.2%，P＜0.001），获得溶栓治疗的患者比例较低（8.1% vs 17.4%，P＜0.001），2.5 h到达急诊的患者进行溶栓的比例也较低（24.1% vs 40.1%，P＜0.001），但北京地区患者从急诊到获得头CT的时间比安大略省地区短（40 min vs 91 min，P＜0.001）。北京地区卒中/TⅠA患者进入卒中单元治疗的机会较少（23.0% vs 64.7%，P＜0.001），进行吞咽功能评价的比例也明显低于安大略省（16.4% vs 65.3%，P＜0.001）。北京地区的平均住院天数要比安大略省地区的住院时间长［17 d（12～24 d）vs 8 d（4～15 d），P＜0.001］。然而，两个地区的患者出院带药给予抗凝治疗和抗栓治疗的比例相近（分别是75.9% vs 75.5%，P=0.945和77.0% vs 77.9%，P=0.544）（表2）。2.4 结局事件比较 与安大略省患者相比，北京地区患者住院期间新发卒中发生率较低（3.4% vs 5.1%，P=0.006），而住院期间肺炎发生率较高（12.5% vs 7.6%，P＜0.001）。患者出院时预后不良（mRS≥3分）的比例，安大略省地区要明显高于北京地区（60.4% vs 31.0%，P＜0.001）。北京地区患者住院期间心房颤动、消化道出血的发生率分别为6.08%（108/1775）和3.49%（62/1775），均高于安大略省患者4.4%（158/3551）、0%（0/3551）（P=0.01、P＜0.001），但深静脉血栓的发生率差异无统计学意义（1.13% vs 1%，P=0.63）。在对患者病死率的比较中，北京地区卒中/TⅠA住院患者出院死亡率、7 d死亡率、30 d死亡率和1年死亡率均低于安大略省地区（P均＜0.001）（图3）。

表2 北京和安大略省卒中/TIA 住院患者治疗情况比较

图3 北京和安大略省卒中/TIA住院患者结局事件比较注：TIA：短暂性脑缺血发作；mRS：改良Rankin量表

3 讨论

脑血管病具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的特点，疾病负担巨大。在美国，每年有79.5万人发生卒中，有20万～50万人发生TⅠA，卒中的直接和间接医疗费用已经超过了689亿美元[11]。在北京，随着人口老龄化的增加，脑血管病已经成为威胁北京市居民生命健康最严重的疾病之一。2009年，脑血管病位居北京市居民死因顺位的第一位，占全部死亡的27.5%[12]。本研究利用中国国家卒中登记数据库中的来自北京地区的1775例卒中/TⅠA住院患者，对这些患者的基线特征、卒中治疗、结局事件进行分析，并与加拿大卒中登记数据库的来自安大略省的3551例患者进行比较，以寻找差异，提高中国卒中的治疗和控制策略，改善卒中的现状。

在卒中不同类型的构成中，与安大略省相比，北京地区缺血性卒中的比例最高，达到70%，而TⅠA的比例较低，不到8%（图1），这可能是由于中国公众缺乏对TⅠA的认识影响就医以及医务人员对TⅠA的诊断能力有待提高有关。这与刘改芬等[13]对2007-2009年北京市脑血管病住院患者进行调查的结果是一致的。因此，应加强TⅠA知识的宣传和教育，提高居民对TⅠA的知晓和就医，同时加强对基层医务人员TⅠA识别和诊断能力的培训，使卒中的预防重心前移到一级预防上，早期发现卒中患者的高危人群，降低卒中的发病率。

本研究发现北京地区卒中/TⅠA住院患者的平均年龄较安大略省地区年轻6岁左右，而且男性居多。与高收人国家相比，北京地区住院患者更年轻化，因此延缓发病年龄，降低疾病负担，将具有重要的卫生经济学意义。卒中发病危险因素中，北京地区既往吸烟、饮酒、高血压病史、卒中病史的比例均高于安大略省地区，这可能是导致中国卒中发病率较高的原因之一。因此，加强对居民的宣传教育，改变不良的生活方式，加强对已有疾病的认识和控制，将卒中的不良预后降到最低。

自1996年重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）在美国得到批准后，rt-PA用于急性缺血性卒中早期溶栓治疗在发达国家广泛开展起来[14]。研究报道各个国家溶栓率1.2%～9.0%不等，许多障碍阻止了早期溶栓的进行，其中院前延误是最常见的原因。研究显示仅有20%～25%的急性卒中患者在3 h内到达医院[15-16]。Wang等[17]对中国国家卒中登记进行研究显示，21.5%的急性卒中患者在发病3 h内到达医院，其中符合溶栓治疗条件的患者中19.3%的患者给予了溶栓治疗，而整体的溶栓率不到2%。该研究显示：院前急救过程中，北京地区使用救护车的比例较低（33.5% vs 78.4%），这可能导致了院前延误时间的延长，导致发病2.5 h到达急诊患者的比例明显低于安大略省（21.0%vs 42.4%），而从发病到急诊的平均时间长于安大略省。由于院前延误使患者错过了溶栓的最佳时间窗，从而导致北京地区患者溶栓治疗的比例和2.5 h溶栓的比例均低于安大略省。这与国内外研究的结果是一致的[18-21]，都提示使用医疗急救转运系统能够降低院前延误时间，使卒中患者较早到达医院，获得最佳治疗。因此，应该加强公众教育，提高救护车的使用比例，缩短院前延误时间。

北京地区卒中患者的关键医疗绩效指标（影像学检查、溶栓、2.5 h溶栓、卒中单元治疗以及吞咽功能评价等）的比例均显著低于安大略省，患者未能得到及时、积极的治疗，这可能是造成患者预后不良的一个重要因素。因此，应该鼓励中国医生严格遵守国际指南推荐的诊疗规范，以改善卒中患者的预后。患者出院时给予抗栓药物和华法林比例均比较高，在70%以上。尽管该研究发现心房颤动患者给予抗凝药物的比例较高，但是Wang等[22]对中国国家卒中登记数据库的非瓣膜性心房颤动患者给予华法林治疗进行分析，显示非瓣膜性心房颤动患者并没有给予充分的抗凝治疗，且对国际标准化比值（Ⅰnternational Normalized Ratio，ⅠNR）的监测也不达标。这提示要进一步加强对心房颤动患者的抗凝治疗，并定期监测ⅠNR，使其达到2.0～3.0的合理范围，以降低卒中尤其是心源性卒中的发生。

Wang等[23]对中国国家卒中登记数据库中全部脑梗死患者进行研究，发现肺炎是卒中患者住院期间最常见的并发症（达到11.9%），这与北京地区的数据基本一致，均高于安大略省地区，而且住院期间并发肺炎会使患者的死亡率增加3倍多。因此，应该加强卒中管理，及早下地活动，防止深静脉血栓和肺炎等并发症，降低病死率。北京地区患者出院时不良事件的发生率较安大略省地区低（31.0% vs 61.4%），而且患者出院时死亡率、7 d、30 d和1年的死亡率均低于安大略省地区（P均＜0.001）。尽管安大略省地区卒中患者院前急救信息比较完善，入院后给予溶栓治疗、卒中单元治疗等比较积极，但是死亡率却比北京地区高，这可能与安大略省地区患者平均年龄较大，入院时病情较重[24]有关，需要进一步进行多因素调整分析和亚组分析。

本研究提示中国卒中的预防应将重心前移到一级预防，加强居民卒中/TⅠA知识的宣传教育，提高公众的知晓率，提倡积极使用救护车，缩短院前延误时间，鼓励医生对患者采用积极的指南推荐的诊疗手段，以改善中国卒中防治现状。但本研究也存在一些不足：本研究只是对北京和安大略省地区进行比较，尚不能代表两个国家的卒中患者，而且本研究针对的都是住院患者，并没有包括在门、急诊就诊的患者，因此其代表性具有一定的局限性，研究结论不能推广到全部卒中/TⅠA人群。另外，本研究只是对北京和安大略省地区的卒中住院患者的基线特征、关键医疗绩效指标和结局进了统计学描述和比较，并没有对发现的差异进一步进行亚组分析和多因素分析等，因此在以后的研究中需要对此进行深入分析，进一步探讨造成两地差异的原因，为提出更好的卒中防治策略和措施提出建议。

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