从医患关系现状看医学人文关怀

应明真，王雅杰

(第二军医大学 长海医院肿瘤科，上海 200433)

人文与素质教育

从医患关系现状看医学人文关怀

应明真，王雅杰

(第二军医大学 长海医院肿瘤科，上海 200433)

近年来，随着患者期望值的不断升高，医生的执业环境愈发艰难。我国人文医学发展的滞后成为约束医学科学整体化趋势的瓶颈。在医患关系紧张的今天，重构医学人文的内涵，重塑医学的人文精神，重振医学的人文风采显得尤为迫切。我国医学人文关怀的实现需要政府切实履行责任、以宽容型社会的建立以及医生个人技术水平与医德素养的共同提高作为推力。

医学人文；医患关系；医学教育

进入21世纪，医学人文学在我国悄然兴起，各大医学类高等院校纷纷增设相关专业。医学是讨论和解决人的生老病死的学科，其根本对象是人本身而非疾病，因此它和哲学、历史、宗教、法律、伦理、文学、艺术等有着深刻的渊源，并以医学与人文科学相交叉的边缘学科为核心课程，如医学伦理学、医学法学、医学哲学、心身医学、社会医学、医学心理学、医学政策研究、人文社会科学及行为科学等。人文知识作为医学教育的必要内容始于公元前古希腊哲学家“西方医学之父”希波克拉底。他认为医生应当具有最优秀哲学家的一切品质：无私、谦虚、高尚、冷静地判断、必要的知识，以及不迷信。希波克拉底的思想被认为是最早的医学人文主义纲领。美国学者佩里格利诺(Edmund D.Pellegrino)指出：“医学居于科学与人文之间,并且非二者中的任何一方，而是包含了双方的许多特性。医学是最人文的科学，最经验的艺术，并且是最科学的人文。” 中国唐代医学家孙思邈则指出，欲为大医，除医学知识外，还需涉猎五经三史、诸子庄老。“偶尔是治愈、常常是缓解、始终去安慰”(To cure sometimes, To relieve often, To comfort always)的格言，则体现了西方医学人文关怀的精髓[1]。纵观古今中外，医学所要求的具体内容与人文素质教育的目标和内容始终是一致的，而且这种一致性还在随着社会的发展进步在不断衍化。就现阶段而言，我国社会经济的高速发展所带来的“社会转型期”，同时也使得现阶段成为了“矛盾凸现期”， 在构建社会主义和谐社会的今天，我国医疗纠纷事件却呈上升趋势，部分医患纠纷演化为暴力等恶性事件等使广大医护人员感到前所未有的压力，报考医学院校的生源及质量每况愈下，也从不同侧面警示人们要从人文关怀的角度关注医患关系，构筑医患和谐。

1 唤起医患共情的体验

医学人文精神是以求善、求美、关注人性和关注人的情感为特点，强调尊重患者、依循整体观念、遵照仁术的信条，强调临床的客观感受，追求医学的人性化，重视情感因素的注入，在整个医学过程中，生命的价值和人的感受被置于一个重要地位以人为本的和谐社会的理念的提出和实践，无疑再一次成为提醒人们认真审视和反思医学本质的契机。改善医患关系过程中一个不可忽视的话题：是否能在医疗实践中学会与患者共情。共情与同情的区别在于共情是站在患者的视角上看问题，是一种认知视角的转换；而同情是仍然站在医生的视角来看患者，出于人道主义而心生怜悯。古人云：“中心为忠，如心为恕”，忠诚于自己，善待他人，尽自己的心是忠，用自己的心推及他人之心是恕，才能做一位好医生。“医学起源于人类关怀的需要，与人文精神有着天然的不可分割的联系”。英国科学史家斯蒂芬指出，医学是人道思想最早产生的领域。最初的医学不是谋生的手段，也不是一种职业，而是一种仁慈，一种人道关怀。16世纪科学革命以来，医学向医学技术主义迈出了危险的脚步，人文思想却在冰冷的现代医疗仪器面前黯然神伤。医学技术主义的过度强化，医学人文素质教育被淡化的直接后果是教育出现了技术化、非教养化和功利主义的倾向，科学技术的“双刃剑”特点出现，人文精神出现滑坡，医学陷入了一种畸形发展的怪圈。技术至善是医学的异化，市场化的经济环境很容易将行医职业化：专科化消解了整体，技术化忽视了心理，市场化架空了情感。早在1999年，美国医学教育资格认证委员会就把人际交往与沟通技能列为所有住院医师必备的6项技能之一。医患沟通能力可以通过科学系统的训练得到培养和提高。2006年，中国医师协会开始建立中国医师人文医学执业技能标准培训体系，并联合国内外专家共同开发教材并培训了首批 60名人文医学师资。实际上，医患之间的沟通需要个体化对待，除技巧外，医学生只有具备了情感能力，才能更好地与他人进行情感上的沟通，更好地为患者提供照护。为此，美国医学院协会把培养“能够在医疗实践中与患者共情”的医生作为医学院的目标之一[2]。

20世纪90年代，美国哥伦比亚大学医学院就将文学叙事纳入医学教育之中。医学生在3年级时必修叙事医学课程，学习倾听病患的主诉，临床环节中则要求住院医师或医学生为同一位患者准备两份病历：一份是标准病历，客观记录患者主诉及检查、检验数值与治疗方案；另—份是人文平行病历，由医师用平实的、非医学术语描述病患的故事以及自己的人文观察与反应，用以帮助医学生反思对每位个体化病人的照护过程，又称为“影子病历”。这种医学教育方式有别于正式的病历所要求的客观、理性、去人性化等特点。

多年前，美国医学人文教育的先驱之一多尼·塞尔夫率先提出，医学教育要同时培养医学生的认知能力和情感能力。塞尔夫认为，认知能力包括逻辑思维能力和批判性思维能力，情感能力包括对患者、同事和自己的同情、敏感性与共情。只有具备了情感能力，才能更好地与他人进行情感上的沟通，更好地为病人提供照护。

人文精神与悲悯情怀应当贯穿于所有医疗执业技能培训过程。对于医学生而言，“平行病历”客观上创造了一个可以近距离探索人的价值、人际关系、人的情绪的模拟环境，关于疾病、衰老、死亡的反思，可以使年轻健康、没有经历过疾病折磨，甚至没有经历过家人死亡的医学生去感受这些经历给人类带来的痛苦和恐惧，反思医生在这些人生关键时刻的作用，并通过这种方式有效改善医患关系[3]。

2 提高公众对医生的人文关怀

长期以来，面对愈来愈烈的医患冲突，人们更多地是从医疗体制存在的问题，医患关系不对等、信息不对称，以及医院和医生被各种利益所裹持这样的角度去分析和解读，极少有人关注医生本身的内在体验。医学人文教育不仅包含了对患者的体恤关怀，同样也包含对医生本身的身心保护。尽管医疗技术水平在不断提高，医药分开范围在不断扩大，各种检查费用和药品价格在不断下降，然而，在我国，医患之间的矛盾却愈演愈烈，甚至频现“杀医”等矛盾极端化的表现。在每年60万医学院校的毕业生中，有50万人选择转行。薪酬低、工作强度高、缺乏社会认同感和法律机制的保护等种种原因加剧了医生资源的流失[4]。首先，必须认识到医学是一门经验科学，但从来不是一门完美的科学。医学不能治愈一切患者，同样，医生不能治愈所有疾病。哈佛医学院临床外科副教授、奥巴马医改政策关键人物、美国白宫最年轻的健康顾问阿图·葛文德曾在《所有医生都会犯可怕的错》一文中指出：“过分放大医疗过失会引起医患对立，公众会认为医疗过失是由某些医生不称职所造成的，律师和媒体也乘机丑化医生形象，但事实并非如此......在这个行业中有一件事毋庸置疑：所有医生都可能犯可怕的错误”。医学永远具有复杂性、不确定性、多变性；医疗是一个高科技、高强度、高风险、高需求的职业，在诊断、用药、手术等方面均存在不同程度不可预知的风险。即使在西方发达国家，临床诊断的正确率也仅有70%左右，即有30%的误诊率。所以对于医生而言，只许成功，不许失败是非常不现实的。更何况在我国现阶段，约600万医务人员要维护13亿以上人口的健康，有的医生一天要看上百位患者，要确保医疗服务的质量，难度可想而知。

承认医生会犯错，并不是盲目地纵容他们的错误，而是需要各方面的理性的正视、协调努力。媒体与大众，患者和家属等都应该多面认识到医学的局限性、疗效的不确定性、患者之间的个体差异，以理性、宽容的态度对待医学的得失。人体是一个复杂而精密的体系，其正常运作有赖于各个器官系统的完美表现，而医疗过程不是在重复生产流水线的简单操作。医生负荷过重、门急诊事发现场混乱、医疗团队成员沟通不足都有可能使得医疗体系百密一疏，埋下潜在错误的根源。有关医疗纠纷更深层次的问题是，如果把医疗过失过分放大，丑化医生形象、将其视为不可饶恕的问题，动辄索赔打杀，那么这种扭曲的制度势必引起职业倦怠、造成医患关系的进一步激化。正如外科医生迪巴斯所说：“职业状态不是与生俱来的权利，而是社会所给与的”。从这个角度而言，医生的职业状态与社会和患者有着密切的联系，对于每位医生而言，需要面对错误，寻求改善，从中学习并教于他人。医生需要学会开诚布公的与同行分享体会，并在别人谈论自己过错的时候给于必要的支持、理解和建议。同时，社会需要一个宽容的工作环境，在随时指出一些潜在的错误的同时应该鼓励医生在犯错后可以正视并加以改正。医学不是完美的科学。这种不完美指的是医学或医疗有很大的局限性和风险性。也正因如此，医学人文的完美才显得更为重要，只有医学人文的完美，才能最大程度地减少医学本身的不完美。医学的本质是人学或仁学，医学人文体现出的美德和价值，就每位医生而言，要敬畏生命，因为生命属于每个人，且只有一次；要敬畏患者，因为他们把健康乃至生命托付给医生[5]。

医生是医疗实践的主体，医生的职业特性和载负体现着社会的精神道德底线，必须始终保持对医学人文的眷顾。在推进医学人文教学中，应当努力将“人文课堂”从院校延伸到患者的病床边，学会站在患者的角度去理解他们的行为和感受，与之共情；同时通过政府、医院管理部门和媒体等层面群策群力，切实落实有效的法律法规、增进医患和谐。即便医学不完美，医学人文也要完美，给患者开出的第一张处方应该是关爱。时至今日，医学早已不再只是一门复杂的科学技术体系，同时它也成为了一个庞大的社会服务体系。医学科学与人文精神的融合，不仅意味着对患者个体的关照，而且还蕴意着群体的关照：确保每个公民都能分享医学技术的成就。因此，提倡医学的人文关怀是未来医学发展的主旋律，它不仅是对医生的要求，也是对整个社会卫生保健服务的期望。

[1]约翰·布鲁贝克．王承绪，译．高等教育哲学[M]．杭州：浙江教育出版社，2001：31．

[2]古文力．浅谈医学教育国际化与医学教育改革的关系[J]．医学教育探索，2007(12)：1111-1113.

[3]郑飞燕．医学院校全科人才培养方式的现状与改进[J].中国卫生事业管理，2013，30(4)：288．

[4]孙 鹏．医学生人文素养教育体系建构研究[D]．第三军医大学博士论文，2012．

[5]Doukas DJ，Mc Cullough LB，Wear S，et a1．Perspective：Medical education in medical ethics and humanities as the foundation for developing medical professionalism[J]. Acad Med，2012，87(3)：334-341.

(责任编辑：陈新东)

MedicalHumanityandDoctor-patientRelationship

YING Ming-zhen, WANG Ya-jie

(Oncology Department, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

In recent years, with the increased expectation of the patients，the doctors’ occupational environment becomes worse. The lag between medical humanities and medical science will become the bottleneck constraining the development of integrated medicine. Therefore, nowadays it appears especially important and urgent to improve severely strained doctor-patient relationship through reconstructing the connotation of medical humanities, rebuilding the spirit of medical humanities, and reviving the style of medical humanities. Medical humanistic care requires responsible government inclusive society and doctor individual skill and ethics literacy levels improving as a common thrust.

medical humanity; doctor-patient relationship; medical education

2014-06-20

G40-012

：A

：1006-2769(2014)06-1086-03