隆颏术的临床应用进展

杨莉亚(综述)，卢建建(审校)

(北京协和医学院 中国医学科学院 整形外科医院颅颌面外科2，北京 100144)

面部轮廓是容貌美丽的基础。颏部是下颌骨的重要组成部分，是面型下1/3的重要结构，与外鼻和前额构成面部的主要轮廓，其形态如何，直接影响全面部的整体轮廓。有美感的下颌是由美的下颌角和下颌缘终止于一向前突起的颏部所构成。正常或上翘的颏不仅被视为美的标志，还被看成是有魅力的象征；反之，则是懦弱的反映[1]。小颏畸形是因发育或外伤等导致下颌骨颏部发育不良所致，严重小颏畸形，可能会使面部轮廓比例失调，影响面部整体美感[2]，是最常见的颏部畸形。

重睑、隆鼻和颏成形术是中国人最需要施行、美容效果十分显著、最受欢迎的面部三大美容手术。颏成形术是最早开展的颅颌面轮廓整形手术之一，手术方法比较多，最常用的是假体植入隆颏术、自体骨植入隆颏术[3]和颏部水平截骨颏成形术，每种术式都各有其适应证，只有依据对术前患者颏部形态分析，有针对性地选择合适的术式，才能获得最佳手术效果。现对假体植入隆颏术(即隆颏术)综述如下。

1 假体植入隆颏术适应证

选择填充颏成形术还是颏部水平截骨颏成形术以矫正小颏，仍是目前整形外科医师讨论的热点之一。假体植入隆颏术较颏截骨前移颏成形术难度小，损伤轻，手术时间短，不需要复杂的外科手术器械，局部麻醉下即可完成，风险较低，恢复较快，出现严重并发症的可能性较小，已为广大医师和患者接受。但是，填充颏成形术若使颏部垂直方向长度增加过长，将导致颏下缘台阶状畸形而影响美观，所以此手术方案仅适用于轻、中度的Ⅰ、Ⅳ类小颏畸形，矫正矢状向下颌突出轻、中度不足，垂直向4 mm以内的缺陷以及颏唇沟较浅的患者[4]。假体隆颏术不适用于颏唇沟变深型小颏畸形，更不适合小颌畸形的患者。Guyumn等[5]推荐，对大部分隆颏术失败者首先考虑截骨颏成形术。异体材料禁用于身体存在基础疾病(如糖尿病、心脏瓣膜疾病、牙周病)的患者。使用任何组织代用品制成的假体行隆颏术，术后都存在皮质骨吸收的现象，平均吸收量约为1.25 mm3。许多学者发现，植入体吸收有自限性，一般12个月后会停止，软组织即随之稳定。选用和骨接触面积大的假体，可以分散界面应力，进而减少骨质吸收。此外，假体植入隆颏术还存在程度不等的假体移位现象以及假体老化、假体异物排斥反应、局部疼痛感、下唇感觉异常、感染等并发症。

2 假体植入材料

假体充填是矫治小颏畸形最早的技术之一。早期所用的材料主要为贵金属、半贵金属及象牙，1966年SAFIAN将康宁公司开发的硅胶植入颏部行隆颏术。伴随着医用生物材料的发展，能让组织长入本身的微孔膨体材料问世，聚乙烯(porous high-density polyethylene,Medpor)、聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene,e-PTFE)是其典型代表。但目前尚无一种符合完美标准的植入材料。

2.1医用固体硅橡胶 很早以前就有人发现，硅橡胶是隆颏术最常用的生物材料。其效果稳定，植入后会被纤维组织形成包膜包绕而固定，当要去除或更换时，可以比较容易地打开包膜，取出假体，术后组织耐受性相对较好[6]。硅橡胶还具有取材方便、加工塑形容易等优点，可充分发挥医者的艺术修养，塑造出外形美观的颏，受术者不住院，痛苦小，节省手术时间，不会引起供区并发症，费用低。颏部骨质吸收是硅胶假体隆颏的常见并发症，其原因可能为假体的植入及纤维包囊的形成增加了颏前部的压力，且硅橡胶为无活性的惰性材料，与骨界面的结合不紧密，讲话、进食等下颌运动时，不可避免地产生下颌撞击，继而造成假体-骨界面应力相对集中，出现“碰撞磨擦”损伤，发生颏部骨皮质吸收。此外，硅胶假体隆颏术后均存在程度不等的假体移位现象，分析其原因可能有假体植入后没有进行确切的固定或假体位于骨膜浅层，颏部肌肉反复收缩导致的假体位移，假体与颏部骨面贴合不良，术中剥离腔隙过大，且软组织不能长入硅胶假体，假体容易移动、外露[7]。目前有些术者采用口腔黏膜垂直切口减小剥离腔隙以及个性化假体的使用增加了假体与骨面的贴合，能有效地减少硅胶假体移位的发生率。

2.2Medpor Medpor是由美国Porex外科材料公司制成的一种高密度多孔聚乙烯聚合物，作为组织代用品植入动物和人体已经受20多年的历史考验[8]。Medpor间隙占总容积50%，密度是0.6 cm3，孔径为100～250 μm，使软组织和血管向孔内生长，能增强其硬度和韧度，与周围组织发生紧密结合，减小了植入体-骨界面的应力，另外，钛钉的固定也可避免植入体-骨界面的应力集中，避免下颌运动和肌肉牵拉所造成的植入体移动并消除植入体和面部骨骼间的缝隙，促使植入体塑造外形，Medpor发生骨吸收的现象明显低于硅橡胶等植入材料，从这一意义上来说，其作为颏部植入材料较硅橡胶为优。当口内入路放置Medpor假体时，由于多孔的特性，使感染发生率降低。Medpor组织相容性较好，异物反应很少，不易引起癌变，植入体稳定且不被吸收，假体较少外露，周围无明显纤维包膜挛缩，体表无明显的假体阴影。更适用替换移位或发生骨吸收的硅胶植入体，以及骨性颏成形术后矫正不足却不愿二次颏成形术者或二次颏成形仍不能达到较好效果者[9]。Medpor隆颏假体分大、中、小三种不同形态供术者选择，有一整块的，还有两片合在一起的，两半的设计更容易植入，在安置假体的侧向引伸段时提供灵活性，仿造患者下颌体的倾向，侧向引伸段使其有了更高的垂直长度及逐渐变细的形状，更符合解剖要求的形态，不容易觉察到假体和下颌体之间的过渡痕迹，使植入体与下颌体贴附效果更好，无明显台阶。Medpor假体隆颏时要遵循“宁小勿大，过犹不及”的原则，因假体过大而使颏部长度和突度改变剧烈，就会显得男性化，而且容易在假体两侧及下缘触及明显的台阶，因而有再次取出假体修整的可能性。

2.3e-PTFE e-PTFE也是公认理化性质稳定、生物相容性理想的人造材料。e-PTFE和Medpor都属于多孔的植入体，其内部由许多结节组成，结与结之间细小的纤维呈多方向、立体交织在一起，形成超微多孔结构，该孔径允许有限的组织长入，稳定性好，炎性反应轻且无包膜形成。e-PTFE材质较硅胶、Medpor都较软，与颏骨贴合的顺应性也更好，可与颏骨发生紧密结合，减小了植入体与骨界面间的应力，因而骨吸收现象也更轻[10]。中重度小颏畸形患者由于颏部短小、后缩，可严重影响整个面部的形态，很多学者采用截骨前移的方法予以矫正[11-12]。但在临床上，经常遇到心理上无法接受“截骨”手术的患者，希望通过更简洁的、非截骨的方法来满足其对美的渴望。而对于中重度小颏畸形的患者，大多数硅胶或Medpor假体的型号矫正程度有限[13]。e-PTFE具有坚实、柔软及允许组织长入的特性，植入颏部后填充效果完美且与周围组织紧密镶嵌，形态和手感均自然逼真，假体在很大的压力下也不移位。虽有报道e-PTFE感染率比硅胶高，但其在隆颏术中感染率为0.62%，仍是一种相对可靠的植入体[14]。当然，和Medpor一样，e-PTFE允许组织长入，虽固定较好，骨吸收及包膜挛缩少，但是出现问题时也难以取出。

3 手术切口

隆颏术作为开展较多的美容手术，尽管手术本身难度并不大，但是如果操作不当或者手术设计本身不完善，则会引起术后假体移位、下唇内翻、下唇沟消失、感染、瘢痕条索形成等并发症，多数学者认为并发症的出现多与切口的选择有一定的关系[15]。有学者认为，理想的隆颏术切口应有如下特点：①手术切口尽量小，损伤轻，不损伤重要的解剖结构、特别是颏肌等；②术中利于观察假体植入位置，便于操作；③术后需能保持正常颏部形态，不会出现漩涡畸形、下颌下垂、瘢痕条索、影响下唇功能等并发症[16]。切口的选择应顺应正常的解剖生理结构和符合整形外科的基本原则。

针对颏部解剖结构特点，隆颏术的切口选择也在不停地变化[17-18]。传统的隆颏术采用口外颏下缘皮肤横切口进路，认为距手术目的地近，视野清楚，植入假体容易，不损伤颏唇肌的附着，有利于保持颏唇肌的功能，恢复较快，感染率较低，且假体不会向上移位，但是可能会存留永久性瘢痕，年轻女性大多不太容易接受，早已被广大整形医师所摒弃。目前，临床上多采取经口内黏膜切口，切口隐蔽，瘢痕不明显，从早期的横切口、环系带U形切口到后来正中纵切口[4]、口内垂直切口[19]、单侧侧方切口[20]、双侧纵切口[21]、双侧横行切口，都是为了能够在更方便地植入假体的同时减少损伤，但各有其优缺点。到底选用哪种切口，一是取决于医者的经验和习惯；二是受术者的意愿。

在下唇及颏部正常解剖生理结构中，有3对肌肉与经口内路径隆颏术密切相关，即颏肌、下唇方肌和下唇三角肌，肌肉走向呈辐射状。其中颏肌尤为密切。3块肌肉的作用均是降下唇，上提颏部皮肤[22]。口内前庭沟横形切口的优点是视野暴露较清楚，操作简单，假体容易植入，可以在直视下解剖颏神经，并且予以保护，且钛钉固定也十分方便，但入路切开范围大，术中须将颏肌以及下唇中央组织完全离断，以便使切口与假体植入后张力线方向一致，以及黏膜和肌肉的切开位置在同一平面内，出血较多。如假体植入后在局部与切口形成垂直的张力，加上切口一般处在口腔前庭的最低凹处，口腔分泌物以及食物残渣较容易积聚，会对切口浸泡和污染，使缝合后的切口难以牢固紧密的愈合，易出现假体上下、左右移位或歪斜偏移，切口感染裂开，最终导致手术效果不满意甚至失败[23]。此外，横切口术后唇黏膜易形成条索状瘢痕。

口内双侧纵切口隆颏术顺应颏肌、下唇方肌和下唇三角肌等肌肉的辐射状走向，因此能最大程度地保留下唇正常解剖结构。手术时在切开黏膜层后，即行钝性分离，并尽可能地纵向分离至骨膜下间隙，可以避免对深部肌肉的过度破坏，减少出血、下唇变形及颏部皮肤皱缩等并发症的发生率[15]。双侧纵切口较单一纵切口及横切口更有利于剥离腔隙，术中通过两侧交叉剥离分离腔隙，更确切、安全、简便，因而使假体两侧翼部能充分舒展，术后外观更佳。双侧纵切口方法减少了假体纵向的移动空间，因而降低了假体移位的发生。而单侧纵切口无法直视操作，假体腔远端难以剥离到位，较难将假体植入，切口较易撕裂，影响颏部外形。在行纵行切口时，口轮匝肌受损，其连续性被破坏。

口内环系带U形切口不破坏下唇系带的正常结构，也不损伤唇龈沟中部黏膜及下方的肌肉与骨膜的附着，肌层对合较严密，利于创口愈合。U形切开同时改变了黏膜、黏膜下层及口唇肌肉的受力方向，黏膜与肌肉切口的不同层次减少了假体外露和移位的可能，并且降低了受污染的概率。U形切口比双侧纵切口创伤小，但是其利用了几何学原理，切口虽小视野暴露面却增大了，假体更易植入，操作简便。

4 小 结

目前，隆颏术操作依赖医师的审美判断，假体雕刻也主要依靠医师的经验。利用快速成型、曲面重构设计以及3D打印技术可以成功地制造出用于小颏畸形修复的个性化假体，还可以在设计的过程中模拟术后效果，也让患者更直观地看到术后形状[24,25]，为植入体设计和医患间沟通提供了一个平台，提高医患满意率，但是价格相对较高。

颏部是下颌骨的重要组成部分，直接影响全面部的整体轮廓。小颏畸形是最常见的颏部畸形。假体植入隆颏术难度较小，损伤轻，手术时间短，适用于轻、中度的Ⅰ、Ⅳ类小颏畸形，是最常用的颅颌面轮廓整形手术之一。早期所用假体充填的材料主要为贵金属、半贵金属及象牙，伴随着医用生物材料的发展，硅胶、聚乙烯、聚四氟乙烯是目前较常用的植入材料，各有其优缺点。传统的隆颏术采用口外颏下缘皮肤横切口入路，目前临床上多采取横切口、环系带U形切口、正中纵切口、口内垂直切口、单侧侧方切口、双侧纵切口、双侧横行切口，也各有其优缺点。到底选用哪种材料、哪种切口，取决于医者的经验、习惯和受术者的意愿。

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