免气腹腹腔镜在腹部外科中的应用

付 星，张艳萍，刘 岚

(河源市源城区人民医院外1科,广东 河源 517000)

腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少且利于术后恢复等优势，近年来在腹部外科治疗中得到广泛应用，但已往腹腔镜手术需实施CO2气腹，易带来多种不良反应，影响患者的预后[1]。随着微创技术的不断发展，免气腹腹腔镜(gasless laparoscopic，GL)在各类腹部外科手术中的应用日益广泛[2]。为探究GL在腹部外科中的应用，本研究对132例需接受外科治疗的4种常见腹部疾病患者实施了治疗及分组对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月至2012年12月河源市源城区人民医院收治的4种常见腹部疾病患者132例，均经病史、病理检查确诊，且需接受外科治疗[3]。上述患者依据随机数字表法分为观察组和对照组，各66例。观察组中男36例、女30例，年龄19～64(41.7±8.8)岁；原发疾病：胆囊结石(含胆囊隆起样病变)胆囊炎22例，消化性溃疡穿孔8例，急、慢性阑尾炎32例，腹股沟疝4例。对照组中男38例、女28例，年龄20～64(42.0±9.1)岁；原发疾病：胆囊结石(含胆囊隆起样病变)胆囊炎20例，消化性溃疡穿孔8例，急、慢性阑尾炎34例，腹股沟疝4例。两组患者的性别、年龄、原发疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗措施

1.2.1CO2气腹建立 对照组患者接受全麻，按照原发疾病制订手术入路，首先切开皮下组织约1 cm，置入气腹针，充入CO2气体，至腹腔压力达到1.73～2.00 kPa即经锥鞘置入腹腔镜，开始手术。

1.2.2免气腹手术空间建立 观察组患者接受全麻，手术入路制订方式同对照组，采用腹壁悬吊式免气腹多孔技术，做一个1.5 cm直切口，进入腹腔，置入闭合状提拉器，展开扇叶，调整好角度后置入腹腔镜，开始手术。

1.3观察指标 ①对比两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间及术后住院天数等手术情况；②比较两组患者术后体温升高、腹痛、肩痛、皮下气肿等并发症的发生率。

2 结 果

2.1两组患者手术情况的比较 观察组手术时间显著长于对照组，下床时间及住院天数均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组常见腹部疾病患者手术情况的比较

2.2两组患者并发症发生率的比较 观察组皮下气肿发生率显著低于对照组(P<0.05)，两组患者其他并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组常见腹部疾病患者并发症发生率的比较 [例(%)]

3 讨 论

腹腔镜手术具有创伤小、并发症和死亡率低等优势，较传统开腹手术具有良好的安全性，且其治疗技术也日趋成熟，疗效得到了良好的保证[4]。但过往腹腔镜多需气腹支持，易导致患者出现心血管、呼吸系统、免疫系统、自主神经系统等不良反应[5]，并引起心律紊乱、高碳酸血症、淤血、内脏缺血等并发症的发生，且无法配合其他内镜使用，易给患者带来较大的痛苦，影响预后。近年来，腹壁单点悬吊等GL技术受到了广泛关注，在拓宽腹部外科适应证中逐渐显示出其良好效果[6]。

本研究结果显示，观察组手术时间较对照组长，其下床时间、住院天数均少于对照组(P<0.05)，两组患者术中出血量的差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间的增加主要与腹腔压力较低，腹部器官排移局限有关，同时，外力牵拉构成的操作空间也在一定程度上影响了术野，使手术难度增加，从而使手术时间有所延长；患者出血量未受到严重影响，说明GL虽然存在局限性，但手术效果仍较好，且微创优势不变；应用GL后，避免了与气腹相关的并发症的发生，有利于其术后较快的恢复，在减少住院时间的同时，也降低了患者的经济负担，突出了其优势[7]。本研究并发症的对比发现，观察组皮下气肿发生率显著低于对照组(P<0.05)，其他并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。多数临床医师认为，腹腔镜术后肩痛大多由CO2气腹导致[8]，但本研究中观察组亦出现4例肩痛，考虑与术中肩托不对称造成单侧肩部压迫有关，这一点在今后的治疗中应加以重视；而皮下气肿主要是气腹腹腔镜术时高压的CO2经腹壁戳孔进入皮下所致，GL则可有效避免该并发症的发生。分析手术、并发症及术后恢复情况可以发现，应用GL治疗可扩大腹腔镜技术的适用范围，手术效果好，安全性高，且手术成本降低，其优势主要表现为：①手术时器械自由进出腹腔不需担心漏气，故操作方便，同时能快速吸引排除电刀等产生的烟雾，保持了良好的手术视野；②可避免气腹建立时盲法穿刺引起并发症、CO2气腹及由于腹腔内压力产生的并发症，故能够有效避免作第一个戳孔引起周围脏器损伤，能更好地应用于心肺功能异常或对CO2气腹耐受低的老年患者[9]，特别是可以使心肺功能欠佳者适应证增宽；③可使用稍作改良的手术器械，让习惯使用剖腹手术器械操作的医师在一段时间培训后即可适应该技术[10]；④可采用连硬外麻；⑤手术微创效果好，有利于患者的术后恢复，且能够降低患者的下床及住院时间，为尽早功能恢复性锻炼打下了良好的基础[11]。但悬吊装置对术者的操作有一定的影响，且术野相对较小，手术操作难度大，对术者外科手术技术及腹腔镜技术要求较高，又在一定程度上限制了免气腹技术的广泛开展[12]，且有严重粘连、坏疽、穿孔、肿瘤过大等病情危急或手术操作复杂者不宜选用，体型肥胖者致腹腔空间小者则因术野显露不充分，发生中转开腹手术的概率较高[13]，宜减少使用。同时，应注意在早期开展免气腹手术前要完善术前检查，对患者整体情况作出正确评估，术中制造手术空间存在困难时要求采用全麻并可借助短时低压气腹状态下进行，必要时及时改为气腹腹腔镜或中转开腹，只在该技术熟练后方考虑连硬外麻及完全免气腹，以确保手术的顺利实施和患者的生命安全。

综上所述，GL能够广泛应用于各类腹部外科疾病，具有创伤小、恢复快、疗效好、安全性高等多种优势，较气腹腹腔镜对患者有着更宽的适应证，且在恢复速度和良好预后方面更有优势，在今后腹部外科治疗中应受到重点关注。

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