缺血性卒中患者急性期认知障碍研究

陈浩博，潘小平，胡蓉，胡键浠，吴玉，莫小恩

缺血性卒中是高发病、高致残性的疾病，可以引起包括运动和认知等多方面的功能障碍，是血管性认知障碍的常见原因[1]。尽管研究方法不同，但卒中后发生认知障碍的患者6%～32%会出现明显的痴呆[2]。而通过包括控制血管危险因素、胆碱酯酶抑制剂治疗等多种方法干预可能改善血管性认知障碍预后[3-4]。因此，对卒中患者的早期筛查及干预显得尤为重要。既往对于卒中后血管性认知障碍的研究多集中于其恢复期及后遗症期，本研究对220例急性期的缺血性卒中患者进行认知评估，探讨其急性期认知障碍的特点，尤其是早期血管性认知障碍的认知受损表现，以期有助于临床更好地识别卒中后认知障碍，并及时给予相应的干预，改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，连续纳入2011年3月～2012年6月在广州市第一人民医院神经内科住院的急性缺血性卒中患者（起病2周内）220例，为病例组；同期在广州多个社区和我院体检中心、患者家属中收集健康对照者146例，为对照组。本研究通过广州市第一人民医院伦理委员会批准。

1.1.1 病例组 入组标准：①入院前2周内有新发的急性缺血性卒中，经颅脑磁共振成像检查明确诊断；②年龄≥50岁；③本次卒中后神经系统体征及临床症状已稳定，意识清楚，能完成各项检查和认知测评；④愿意接受认知评估，签署知情同意书。

排除标准：①既往有精神分裂症等精神病史；②卒中前已明确诊断有认知功能障碍病史或帕金森病、多系统萎缩等颅内变性疾病病史；③失语、严重的听力或视力障碍、严重偏瘫等影响认知功能评估；④严重的心肺肝肾功能不全者或者昏迷等意识障碍者；⑤合并慢性心力衰竭、贫血、甲状腺功能低下等影响认知功能的内科情况；⑥已知的恶性脑肿瘤影响认知功能的评估或者有肿瘤病史；⑦有癫痫病史、颅内感染、脑外伤病史；⑧有大量酗酒或药物依赖病史；⑨对粤语不能充分理解和灵活运用。

1.1.2 健康对照组 入组标准：①年龄≥50岁；②既往无认知障碍主诉；③愿意接受认知测试、签署知情同意书并能完整完成测试。

排除标准：①慢性心力衰竭、贫血、卒中、外伤、帕金森病、癫痫、甲状腺功能低下、颅内感染等可能影响认知功能情况的病史；②对粤语不能充分理解和灵活运用。

1.2 研究方法

1.2.1 主要量表 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）香港广东版、简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）。根据2011年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南取MMSE 26分及以下，作为需要开始药物治疗的轻度及以上痴呆[5]，根据在广州老年卒中人群中进行的研究，取MMSE 27/28分作为MMSE筛查MCI的划界值[6]。香港广东版MoCA量表总分30分，受教育年限少于12年则在总分基础加1分，24分及以上为正常，少于24分为认知受损[7]。

1.2.2 MMSE及MoCA测评 所有的卒中后患者均在入组当天先后行MoCA和MMSE检测，不进行重复测评。量表评测由经过正规一致性培训、操作熟练的神经内科医生专人负责进行，测试为非盲法公开进行，两个量表测评时间相隔在1 h以上，避免由于短时间内重复测试造成的学习效益而导致的误差。所有的对照组受试者均行MoCA检测，有63例对照组完成MMSE检测。

1.2.3 收集资料 根据患者既往的门急诊就诊记录、体检结果等收集患者的既往史资料如高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症、心房颤动等。所有的病例组患者完成颅脑磁共振成像检查，记录本次梗死的部位，并依据急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型方法对患者进行病因分类。

1.2.4 分组 比较病例组与对照组间MMSE和MoCA总分，评估卒中后患者整体认知受损情况，对比MoCA各分项得分，评估卒中后患者各项认知功能下降情况。进而依据MMSE和MoCA总分对病例组进行亚分组，分为以下4组：①A组：MMSE＜26分和MoCA≤23分的患者，共93例，占42.3%；②B组：MMSE得分在26～27分而MoCA评分≤23分的患者，共36例，占16.4%；③C组：MMSE高分（≥28分）而MoCA得分≤23分的患者，共24例，占10.9%；④D组：MMSE和MoCA得分均正常的患者，共67例，占30.5%。MoCA得分是否正常作为评价是否存在认知障碍的标准，A组为需要药物治疗的轻度及以上痴呆，B组为MMSE可以识别的轻度认知障碍，C组为MMSE不能识别的轻度认知障碍患者，D组为认知正常患者。分别比较病例组中存在认知障碍的A、B、C三个亚组和正常对照组MoCA量表中各分项认知评估得分情况。

1.4 统计学处理 建立Excel数据库，采用SPSS 20.0统计软件包分析数据，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差表示，两组资料间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料，采用中位数（四分位间距）表示，两组间比较则采用秩和检验，多组间资料间比较采用K-W检验，计数资料采用频数或百分数表示，以P＜0.05表示差异具有显著性。所有的检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 一般情况 病例组220例，男性132例（60%），平均年龄（67.42±9.05）岁，受教育年限最少0年，最长17年，平均受教育年限（8.01±4.03）年；对照组146例，其中男性109例（74%），平均年龄（65.75±10.16）岁，受教育年限最少0年，最长16年，平均受教育年限（8.76±3.80）年。采用t检验，两组间年龄（t=1.645，P=0.10）和受教育程度（t=－1.785，P=0.08）均差异无显著性，两组间性别比例存在差异（χ2=8.38，P=0.004）。病例组中右利手患者218例，左利手患者2例，对照组均为右利手。

病例组中患者既往有卒中病史80例，高血压病史141例，糖尿病病史73例，有吸烟史84例。按照TOAST分型，220例患者中，大动脉粥样硬化性卒中患者108例，心源性脑栓塞患者21例，小动脉闭塞性卒中85例，其他原因或不明原因患者6例。病例组本次责任病灶位于左侧额叶4例，左侧顶叶9例，左侧颞叶3例，左侧枕叶5例，左侧基底节、放射冠区42例，右侧额叶5例，右侧顶叶29例，右侧颞叶8例，右侧枕叶9例，右侧基底节、放射冠区98例，脑干、小脑66例，其中，责任病灶2个及以上者46例。

2.2 病例组和对照组MMSE、MoCA总分比较 220例病例组患者的MMSE（25.07±3.99）、MoCA（17.70±5.77）总分均较正常对照组的MMSE（27.73±1.89）、MoCA（23.96±3.44）差异具有显著性［MMSE（t=－11.78，P=0.000），MoCA（t=－5.13，P=0.000）］。

2.3 病例组和对照组MoCA各亚项目得分情况比较 病例组与对照组MoCA量表各亚项得分比较，发现除命名亚项外，病例组MoCA各认知域得分均有明显下降（表1）。

表1 病例组和对照组MoCA各亚项目得分

2.4 病例组中存在认知障碍的亚组和对照组比较 病例组中存在认知功能障碍的A、B、C组和对照组比较，采用K-W检验，结果显示4组组间比较发现7个MoCA亚项得分差异均具有显著性，具体为：视空间和执行功能（χ2=155.47，P=0.000）、命名（χ2=22.08，P=0.000），记忆（χ2=55.55，P=0.000）、注意力（χ2=131.02，P=0.000）、语言（χ2=151.23，P=0.000）、抽象（χ2=65.96，P=0.000）、定向力（χ2=169.28，P=0.000）。3个病例组亚组分别与对照组之间进行两两比较，采用秩和检验，发现MoCA各亚项中，视空间和执行功能异常、语言障碍、记忆在MMSE不能识别的认知障碍患者中得分也有明显下降（表2～4）。

表2 病例组A组与对照组各MoCA亚项目比较

表3 病例组B组与对照组各MoCA亚项目比较

表4 病例组C组与对照组各MoCA亚项目比较

3 讨论

MMSE和MoCA是目前常用的认知筛查工具，但既往的研究显示MMSE敏感性较差，对早期的轻度认知障碍识别不佳，很多已达到轻度血管性认知障碍诊断标准的患者，其MMSE评分仍超过26分[8]。MoCA敏感性较MMSE高，且涵盖了执行功能检查，适用于血管性认知障碍的测评。目前国内对缺血性卒中患者急性期认知功能临床观察报道不多，本研究通过联合MMSE和MoCA，对急性期血管性认知障碍各项认知功能下降的情况进行评估。同时结合MMSE、MoCA得分对病例组进行分组，比较各病例组亚组与对照组各MoCA亚项目得分之间的情况，旨在发现MMSE不能识别的轻度血管性认知障碍患者认知受损情况。并通过分析MoCA各亚项目得分情况，探讨缺血性卒中急性期各认知域受损情况。

国内研究发现，比较50例存在认知功能下降的血管性认知障碍患者，和60例年龄40岁以上的健康体检者（无认知损害史，无严重躯体疾病和神经精神疾病病史）的MoCA测评结果，两组在命名亚项得分差异无显著性[9]。本研究中，病例组和对照组比较，命名亚项得分差异无显著性，而在MMSE得分较低的A亚组和B亚组，该项得分则较对照组差异具有显著性，可能提示MMSE不能识别的轻度认知障碍人群命名受损不明显，也可能是因为MoCA命名亚项设置的3个动物不符合中国文化尤其是岭南地区文化特点，对患者的命名障碍识别率较低的缘故。

既往研究认为血管性认知障碍患者早期即可出现视空间和执行功能受损[10]。而MMSE对执行功能障碍识别不佳[11]，导致其对早期血管性认知障碍敏感性低。国外研究比较50例皮层下梗死患者和50例健康对照组的认知情况，根据成套神经心理学测评结果将病例组分成血管性痴呆（vascular dementia，VaD）组、非痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND）组和认知功能正常（no vascular cognitive impairment，NVCI）组，结果发现包括NVCI在内的3个病例亚组，其视空间功能均较对照组下降[12]，可见早期血管性认知障碍患者即可出现视空间功能的异常。

老年性痴呆认知下降早期主要表现在情景记忆的受损，而对于血管性认知障碍患者，记忆障碍是否早期出现尚存在争议。英国一项纳入57名受试者（19例皮层下VaD、19例老年性痴呆、19例健康对照组）的研究，采用一套包含33个测试项目的神经心理测评量表进行评估，结果显示老年性痴呆患者情景记忆受损明显，而皮层下VaD患者则以执行功能障碍和视空间障碍、语义记忆受损突出，情景记忆则受损轻微[13]。MoCA对记忆的测评，主要考察的也是语义记忆，本研究中，MMSE不能识别的血管性认知障碍患者较对照组在记忆力方面差异具有显著性，也提示早期的轻度血管性认知障碍患者存在记忆力尤其是语义记忆能力的下降。

国外有研究对比227例初发卒中患者和240例年龄匹配的健康对照组，采用成套神经心理量表评价他们的认知状况，发现病例组较对照组在语言功能（重复、理解、流利性、命名）上有明显下降[14]。本研究中用MoCA评估卒中后患者的语言重复和流利性，3个病例亚组语言得分均有下降，也提示语言功能受损是血管性认知障碍患者的主要表现。同时，由于多数的认知评估，都排除了严重失语不能配合检查的患者，语言功能受损的比例可能更大。

综上所述，缺血性卒中急性期可引起多个认知域的功能下降，MoCA较MMSE更适宜对血管性认知障碍患者进行筛查。在早期的血管性认知障碍患者中，执行功能下降、视空间障碍和语言障碍和记忆受损是最常见的表现。但本研究缺乏对照组和病例组之间的血管危险因素的比较，病灶组和对照组之间的性别存在差异，缺乏对于病灶部位、大小、白质疏松、微出血等与认知功能受损之间关系的探讨，未对既往梗死病灶与认知障碍的关系进行进一步研究，有待下一步改进。

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14 Tatemichi TK, Desmond DW, Stern Y, et al. Cognitive impairment after stroke: frequency, patterns, and relationship to functional abilities[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994, 57: 202-207.【点睛】

血管性认知障碍可全面影响认知，轻度患者表现为视空间和执行功能、语言和记忆功能受损。