颅内外动脉狭窄合并颅内无症状动脉瘤的血管内治疗策略研究

李晓青，马宁，莫大鹏，高峰，孙瑄，徐晓彤，刘恋，宋立刚，赵性泉，缪中荣

随着影像学技术的发展，颅内外动脉狭窄拟行支架治疗的患者中发现合并颅内无症状动脉瘤的越来越多。由于两种疾病治疗原则上存在一定的冲突和矛盾，此时临床医生容易陷入进退两难的境地。检索文献罕有相关报道，介入诊疗的指南对此也没有明确的推荐。本研究拟通过对首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科2012年9月～2013年8月收治的颅内外动脉狭窄拟行支架治疗且合并颅内无症状动脉瘤患者的临床、影像学资料、治疗措施及结果、并发症及预后等进行回顾性分析，试图寻找出安全和有效的干预策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科2012年9月～2013年8月收住的因颅内外动脉狭窄拟行支架治疗患者892例，其中合并颅内无症状动脉瘤的患者26例（26/892，2.91%）。男性20例、女性6例；年龄48～76岁，平均（62.62±7.62）岁；入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分0～15分；改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～3分。

1.2 纳入标准 年龄≥18岁，≤80岁；颅外段病变症状性/无症状性狭窄≥70%；颅内段病变症状性狭窄≥70%，规范化内科药物治疗无效[1]；病因考虑为大动脉粥样硬化性[2]；脑血管造影证实合并无症状性颅内动脉瘤；患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 非动脉粥样硬化性狭窄；既往有蛛网膜下腔出血的已破裂动脉瘤；引起相关神经系统症状和体征的症状性未破裂动脉瘤；伴有颅内血管畸形；3个月内有颅内出血；2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死；严重的肝肾功能障碍，明显的意识障碍或神经功能受损严重。

1.4 脑血管造影诊断 所有患者均于术前行全脑血管造影术诊断，并详细记录狭窄动脉位置，动脉瘤数量、位置、大小、形状。回顾性分析患者的血管造影资料，本研究根据临床习惯将动脉瘤与狭窄病变之间的位置关系分为以下几种：同流域（串联病变）和非同流域（并联病变）动脉瘤；其中同流域动脉瘤又细分为：狭窄后动脉瘤（动脉瘤位于狭窄动脉的远段或其分支动脉）、狭窄处动脉瘤（动脉瘤与狭窄病变距离＜5 mm）、狭窄前动脉瘤（动脉瘤位于狭窄动脉的近段或其供血动脉）。

1.5 治疗方案 手术：根据动脉瘤与狭窄病变的位置关系，动脉瘤大小、形态、位置、数量和患者情况等综合分析后给予患者个体化的治疗方案，详见表1。颅内外动脉支架置入术按《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》推荐技术实施[1]。动脉瘤栓塞术按《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》技术规范施行[3]。

药物：支架术前患者应用阿司匹林100 mg 1次/日联合氯吡格雷75 mg 1次/日治疗＞7 d，术后继续口服阿司匹林100 mg 1次/日联合氯吡格雷75 mg 1次/日3个月，之后改为阿司匹林100 mg 1次/日长期服用。未经支架治疗的病例给予口服阿司匹林100 mg 1次/日和（或）氯吡格雷75 mg 1次/日。并且，根据中国脑血管病防治指南规范治疗[4]，给予口服他汀类药物、控制危险因素、调整生活方式及康复等治疗。

1.6 随访 所有患者均获临床随访，随访时间10～21个月，中位随访时间15个月，其中18例患者获得影像随访（18/26，69%），随访时间1～18个月，中位随访时间12个月。判读影像信息，记录预后情况：事件（死亡、蛛网膜下腔出血、新发卒中、短暂性脑缺血发作），随访时进行mRS评分。按照参考文献设定mRS≤2分为良好预后标准[5-6]。

1.7 统计分析 应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理和统计学分析。对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数表示，计数资料采用频数和百分数表示。

2 结果

2.1 颅内无症状动脉瘤与拟行支架置入术的狭窄病变之间的位置关系 26例患者脑血管造影共发现≥70%的狭窄或闭塞病变54处，颅内无症状动脉瘤30枚。动脉瘤与目标干预的狭窄病变之间的位置关系如下：动脉瘤与狭窄非同流域（并联病变）16枚，动脉瘤与狭窄同流域（串联病变）14枚，串联病变中狭窄后动脉瘤7枚，狭窄处动脉瘤3枚，狭窄前动脉瘤4枚。

2.2 治疗方案 26例患者中21例实施了狭窄病变的支架置入术，共干预25个狭窄/闭塞病变，技术成功率100%。根据颅内无症状动脉瘤与狭窄病变的位置关系，动脉瘤大小、形态、位置、数量和患者情况等选择个体化的动脉瘤干预措施：19例患者的22枚动脉瘤随访观察；2例患者的2枚动脉瘤择期干预；5例患者的6枚动脉瘤同期行介入治疗（表2）。7例介入治疗干预患者的8枚动脉瘤中，2例狭窄处动脉瘤给予支架覆盖；3例患者行动脉瘤栓塞术；2例患者的3枚动脉瘤行支架辅助动脉瘤栓塞术。动脉瘤介入治疗技术成功率100%。典型病例见图1～4。

2.3 预后 介入治疗后发生围术期并发症1例（1/21，4.76%），为术后常规复查计算机断层扫描（computed tomography，CT）时发现脑室出血，患者无新发症状及体征，治疗后出血吸收，出院时无神经功能损害，mRS评分0分。26例出院时预后良好（mRS评分0～2分）者26例（26/26，100%）。临床随访期间无死亡，无动脉瘤破裂，无新发卒中及短暂性脑缺血发作，预后良好（mRS评分0～2分）者26例（26/26，100%）。21例支架术后患者影像学随访发现无症状支架内再狭窄1例（1/21，4.76%），为左椎动脉V1段支架术后患者。7例动脉瘤术后患者有5例完成影像学复查，均未见动脉瘤复发。

表2 不同颅内无症状动脉瘤的个体化干预措施选择依据/原因

图1 狭窄后动脉瘤同期治疗典型病例

图2 狭窄前多发动脉瘤同期治疗典型病例

图3 狭窄处动脉瘤同期治疗典型病例

图4 责任狭窄动脉非同流域动脉瘤随访观察典型病例

3 讨论

人群中颅内动脉瘤的患病率为2%～7%[7-8]。近期国外的研究报道，在305例颈动脉狭窄行支架或剥脱术治疗的患者中发现11例未破裂颅内动脉瘤，比例为3.61%[9]。本研究在颅内外支架治疗患者中发现有2.91%的颅内无症状动脉瘤，与文献报道相类似。

全球未破裂颅内动脉瘤研究表明直径＜7 mm且既往没有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史的未破裂颅内动脉瘤年出血风险约为0.1%，直径＞7 mm的动脉瘤，出血风险明显增加[10]。位于Willis环前循环和颈内动脉海绵窦段的小动脉瘤在保守随访5年期间发生出血的概率非常小[11]，如果位于后交通动脉或后循环，直径＜7 mm的动脉瘤也有可能破裂，且并不罕见。颅内外动脉狭窄支架合并颅内无症状动脉瘤发生出血的风险目前仍不明确，根据我们有限的数据显示，未治疗的19例患者的22枚动脉瘤随访观察10～20个月无一例发生破裂出血。

未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。对于颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤的治疗方案目前尚无规范可依。颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识提出[3]：对于需要长期口服抗血小板药物的动脉瘤患者，由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大，多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于直径≥5 mm、伴有子囊，多发，位于后循环、后交通动脉、前交通动脉，有家族史，预期寿命＞10年等动脉瘤破裂高危因素的患者需要积极干预[10，12-17]。

本研究根据动脉瘤与狭窄病变的位置关系，动脉瘤大小、形态、位置、数量和患者情况等综合分析后实施个体化治疗方案，依据如下。①目前认为支架围术期应用抗凝治疗、术后常规抗血小板聚集治疗，不会增加动脉瘤出血风险，但如果动脉瘤破裂，发生致死、致残的灾难性出血的风险较大[18]；故而对具有破裂高危因素的患者要积极干预。②普遍认为支架置入术后会引起血流动力学改变，狭窄后动脉瘤可能会承受更高流速和流量的血流冲击，增加破裂风险。但也有研究报道显示，颈动脉支架或剥脱术不增加小动脉瘤破裂的风险[19]。因此对于具有破裂高危因素的狭窄后动脉瘤选择积极干预，根据手术风险评估选择同期或择期治疗。③同流域狭窄处动脉瘤多属于狭窄前后局部动脉的瘤样扩张或夹层，支架置入过程可能会造成瘤样扩张或夹层局部破裂，介入干预必须谨慎；如果需要置入支架需同时将夹层或动脉瘤样扩张覆盖，有助于管壁修复。④狭窄前及非同流域无破裂高危因素的动脉瘤可考虑随访观察，定期影像学随访发现其有直径变化或形态改变时考虑干预。⑤动脉瘤围术期低血压导致低灌注，可引起未处理的狭窄动脉供血区发生分水岭性脑梗死，必要时需先行狭窄动脉支架置入术。

本研究个体化治疗的患者围术期仅有1例并发脑室出血，为同流域狭窄处动脉瘤，治疗后未遗留任何症状；随访发现支架内无症状再狭窄1例，无再发卒中及动脉瘤破裂出血，无死亡及严重致残。相对安全性较高，近期疗效满意，但远期疗效仍有待进一步随访。

本研究未纳入已破裂及症状性颅内动脉瘤合并颅内外动脉狭窄者，此种情况下动脉瘤破裂出血危及生命是矛盾的主要方面，需尽早进行动脉瘤的病因治疗，以降低再发出血风险。此部分患者同时存在的颅内外动脉狭窄可根据具体情况选择在动脉瘤介入治疗的同期或择期进行干预。如无法同时实施动脉狭窄支架置入术的患者需要注意动脉瘤治疗围术期的血压控制，避免因低灌注导致新发卒中。

颅内外动脉狭窄合并颅内无症状动脉瘤时应根据动脉瘤与狭窄病变的位置关系，动脉瘤大小、形态、位置、数量和患者情况等综合分析，权衡缺血性卒中的风险与动脉瘤破裂的风险，给予个体化治疗。本研究为单中心回顾性分析，样本量小，结果难免有偏颇之处，尚需进一步研究证实。

1 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组. 中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南[J]. 中华神经科杂志, 2011,44:863-869.

2 Gao S, Wang YJ, Xu AD, et al. Chinese ischemic stroke subclassification[J]. Front Neurol, 2011, 5:6.

3 中华医学会神经外科学分会神经介入学组. 颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)[J]. 中华医学杂志, 2013, 93:3093-3103.

4 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中华神经科杂志, 2010, 43:146-153.

5 Hong KS, Lee J, Bae HJ, et al. Greater stroke severity predominates over all other factors for the worse outcome of cardioembolic stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013, 22:e373-380.

6 Kwakkel G, Veerbeek JM, van Wegen EE, et al.Predictive value of the NIHSS for ADL outcome after ischemic hemispheric stroke:does timing of early assessment matter?[J]. J Neurol Sci, 2010, 294:57-61.

7 Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms[J]. N Engl J Med, 2006, 355:928-939.

8 Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, et al. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period:a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Neurol, 2011, 10:626-636.

9 Borkon MJ, Hoang H, Rockman C, et al. Concomitant unruptured intracranial aneurysms and carotid artery stenosis:an institutional review of patients undergoing carotid revascularization[J]. Ann Vasc Surg, 2014,28:102-107.

10 Wiebers DO, Whisnant JP, Huston JR, et al.Unruptured intracranial aneurysms:Natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment[J]. Lancet, 2003, 362:103-110.

11 [No authors listed]. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. International study of unruptured intracranial aneurysms investigators[J]. N Engl J Med,1998, 339:1725-1733.

12 Ishibashi T, Murayama Y, Urashima M, et al.Unruptured intracranial aneurysms:Incidence of rupture and risk factors[J]. Stroke, 2009, 40:313-316.

13 邢国祥, 刘建民, 许奕, 等. 颅内动脉瘤的大小和部位与破裂的关系[J]. 中国脑血管病杂志, 2010, 7:395-401.

14 Beck J, Raabe A, Szelenyi A, et al. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Stroke, 2006, 37:2733-2737.

15 Sonobe M, Yamazaki T, Yonekura M, et al. Small unruptured intracranial aneurysm verification study:SUAVe study, Japan[J]. Stroke, 2010, 41:1969-1977.

16 Yasui N, Suzuki A, Nishimura H, et al. Longterm follow-up study of unruptured intracranial aneurysms[J]. Neurosurgery, 1997, 40:1155-1159.

17 Mackey J, Brown RD Jr, Moomaw CJ, et al. Familial intracranial aneurysms:Is anatomic vulnerability heritable?[J]. Stroke, 2013, 44:38-42.

18 Bodily KD, Cloft HJ, Lanzino G, et al. Stent-assisted coiling in acutely ruptured intracranial aneurysms:a qualitative, systematic review of the literature[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2011, 32:1232-1236.

19 Suh BY, Yun WY, Kwun WH. Carotid artery revascularization in patients with concomitant carotid artery stenosis and asymptomatic unruptured intracranial artery aneurysm[J]. Ann Vasc Surg, 2011,25:651-655.

【点睛】

本研究为颅内外动脉狭窄合并颅内无症状动脉瘤制订安全和有效的个体化血管内治疗策略提供一定的帮助。