卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南（第一部分）

鲍欢，杨玉梅，郝俊杰，陆静，王选，徐嗣漪，黄东雅，王少石

每年在美国，超过690 000的成年人罹患缺血性卒中。缺血性卒中的高发病率是神经功能缺损及之后的情感、社会事件以及复发的高危因素相互作用的结果。美国的另外一个高发疾病为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），估计240 000的成年人患病。尽管TIA后不遗留神经功能障碍，但却是未来缺血性事件的高危因素，尤其是TIA症状出现后的几天和几周内。首次缺血性卒中或TIA后再发缺血性卒中的平均年风险为3%～4%。最近的一些非心源性卒中的临床试验则提示其再发缺血性卒中的风险降为3%，但这些数据可能以社区为基础的患者比例较低。具体到每一位患者的风险评估则受缺血事件和个人情况的影响，包括年龄、事件类型、合并疾病以及预防治疗的依从性。

由于存在脑缺血复发的风险，本指南的目的是为临床医师提供基于循证医学依据的关于缺血性卒中或TIA存活患者预防再发卒中的建议。目前再发卒中的平均年发生率（3%～4%）为历史最低，得益于预防科学领域的一些重要发现，包括抗血小板治疗及高血压、心房颤动、动脉闭塞、高脂血症治疗方面的许多有效策略。这些治疗措施首次报道于1970年，来自于美国退伍军人管理协作研究（Veterans Administration Cooperative Study），此后卒中预防研究得到迅速发展。不断出现新的治疗方法并改进现有的治疗方法。为了帮助临床医师巩固现有的成功方法并将卒中再发风险降至更低，该指南每2～3年更新一次。

上版指南的重要更新内容见表1。新增了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动脉粥样硬化内容，已发表的很多文献一致认为这些是卒中复发的危险因素。糖尿病（diabetes mellitus，DM）部分扩展到糖尿病前期。修订后的指南强调了生活方式和肥胖作为降低风险的潜在靶点，已有大量证据支持改善生活方式可以降低血管事件风险。新增加营养部分内容。颈动脉狭窄、心房颤动、人工心脏瓣膜部分大幅修改，和最近出版的美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国胸内科医师学会（American College of Chest Physician，ACCP）的指南观点一致。妊娠和颅内动脉粥样硬化的部分也有改动。指南删除了Fabry疾病部分，因其发病率低，且需要更专业的认识。

表1 2014版指南中新增或大幅修改推荐的内容

（续表）

（续表）

（续表）

修改后的指南认为临床无症状脑梗死是二级预防的重要点和可以预防的事件。脑成像可以为诊断无症状脑梗死提供证据，其定义为由于血管病变引起脑实质损伤，但未出现该血管支配区相应的急性神经功能损伤。这些看似“沉默的”梗死灶，既无神经系统症状，又无可识别的相应体征，是典型的缺血性卒中的危险因素，而且增加了再发卒中的风险。临床医师诊断无症状性脑梗死时应常规询问是否实施了二级预防措施。尽管对无症状脑梗死患者的管理数据有限，指南编写委员会将这些数据进行了归纳总结，并纳入本指南的相关章节。

方 法

指南写作委员会主席和副主席由卒中委员会编写监督委员会指定。写作委员会人员由卒中委员会指定和批准，由心脏病、流行病学/生物统计学、内科、神经内科、护理学、放射学和外科学代表组成。写作委员会对相关文献进行了全面回顾和综合。委员会复习了所有计算机检索到的编译报道，并进行了额外的手工检索；这些都要求提供。检索仅限于英语文章和以人群为主要研究对象。引用的文献限于在2013年4月1日以前发表的资料，能在医学索引中检索到的期刊上的文章。由于某些正在进行的临床试验和其他资料的范围和重要性，当摘要是唯一适用的出版信息，已出版的摘要也可以被引用，不能仅依靠摘要进行推荐。本文选中的参考文献几乎完全是同行评议的文章，有代表性，但并不全面，主要首先考虑高级别依据的参考文献。编写委员会的所有成员经常共同审查文章草案，达成一致，给出最后的推荐意见。本指南采用AHA和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）肯定的治疗效果和证据等级的分级方法（表2～3）给出推荐意见。除了存在重要的新的科学论证的修改以及对某些科学内容存在认识上的分歧，难以达成一致外，编写委员会提出的推荐意见与其他的推荐、当前AHA的相关建议保持一致。

尽管缺血性卒中的预防是我们最关心的主要结果，但还是通过很多推荐级别反映降低卒中或TIA后的所有血管结局的现有证据，包括卒中进展、心肌梗死以及血管性死亡。本版指南的建议目的是帮助临床医师对每位缺血性卒中患者的病因能有合理的解释并开始着手治疗以减少卒中再发和其他血管事件。我们计划每3年更新一次指南，如有需要在间隔期间额外更新，来反映更新了的预防卒中复发的知识。

表2 建议与证据级别的应用型分类

表3 美国心脏协会/美国卒中协会推荐使用的证据水平与建议分类定义

TIA和缺血性卒中亚型的定义

TIA和缺血性卒中之间的差别近几年来变得不那么重要了，因为两者的很多预防措施都相同。它们生理机制相同；预后取决于疾病的严重程度和病因；定义依据的是发病时间差异和诊断评估的程度。传统的TIA临床定义是指局灶性神经系统缺损症状或体征持续＞24 h。随着现代头颅影像技术的广泛应用，发现超过1/3的症状持续＞24 h的患者为脑梗死。这导致了一种新的、基于组织学的TIA定义：由于局灶性脑、脊髓或视网膜缺血导致的短暂的神经功能障碍。值得注意的是，本版指南依据的大多数研究采用的是旧定义。本版指南提供的建议适用于所有定义的卒中和TIA。

与TIA相比，中枢神经系统梗死被定义为“大脑、脊髓或视网膜细胞死亡导致局部缺血，依据神经病理学、神经影像或临床证据表明永久性损伤。缺血性卒中特指伴随明显中枢神经系统症状的梗死，反之无症状脑梗死依照定义则为不伴随已知症状”。当无法获得神经影像及病理资料时，临床卒中可由24 h持续出现症状而诊断。根据假定的局灶大脑损伤的机制、受损血管的类型及部位，缺血性卒中可进一步分类。经典的分类如下：大动脉粥样硬化性卒中（颅外或颅内）；心源性栓塞；小血管疾病；其他确定因素引发缺血性卒中，如血管夹层、血液高凝状态、镰状细胞疾病；以及不明原因梗死。缺血性卒中发病机制分类与理想情况相差很远，它同时也反映出诊断方法的不充分，在某些病例中，就很难弄明确哪支动脉闭塞或明确的栓塞原因。本指南没有对TIA或卒中患者诊断流程中的时间和方法进行特别推荐。但所有卒中患者都应进行计算机断层扫描成像或磁共振成像区分脑缺血还是出血。应对TIA患者与缺血性卒中患者充分评估，以排除患有可治疗的高风险的疾病如颈动脉狭窄或心房颤动。