个体化诊疗脑动脉夹层3例病例介绍

赵秋云，李敬伟

1 病例介绍

病例1

患者女性，17岁，学生，因“左侧肢体麻木5 h”于2010年4月4日入院。患者5 h前在舞蹈时头部后仰，突发左侧肢体麻木伴头晕，并有头颈部疼痛不适，无明显肢体乏力。急诊入我院治疗。

既往史：患者既往体健，无手术外伤史，无食物药物过敏史，无输血史，无传染病史，否认精神疾病史及其家族史。

个人史：高中在读，未婚，月经规律，发病前个性特征正常，家庭成员身体健康。

入院查体：神志清楚，左上肢血压：115/71 mmHg，右上肢血压：120/76 mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率为62次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。神经系统查体：脑神经查体阴性，四肢肌力正常，左侧半身痛温觉减退，右侧指鼻及跟膝胫试验略差，右侧偏身感觉及共济检查正常，双侧病理征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分3分。

辅助检查：血常规、生化全套、血沉、凝血正常、D-二聚体（D-Dimer）、抗磷脂抗体、自身抗体、免疫五项、抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）正常。

经食管心脏超声、24 h动态心电图正常。

头颅计算机断层扫描（c o m p u t e d tomography，CT）（2010-04-04急诊）：未发现异常。

头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2010-04-04）：右侧丘脑、右侧小脑半球急性期脑梗死，基底动脉未见显影（图1）。

入院诊断：急性脑梗死

图1 患者1头颅磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）结果

椎基底动脉系统诊疗经过：结合病史表现及辅助检查结果，考虑患者为急性脑梗死（椎基底动脉系统），给予氯吡格雷（75 mg/d）、注射用奥扎格雷钠（160 mg/d）联合抗血小板聚集，阿托伐他汀（20 mg/d）调脂等治疗。入院后7 d（2010-04-11）行全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，显示双侧颈内动脉正常，双侧大脑后动脉通过后交通动脉显影，双侧椎动脉造影示基底动脉近段呈鼠尾状闭塞，双侧小脑后下动脉、前下动脉较发达，结合患者临床病史，考虑基底动脉夹层（图2）。继续给予原用药方案10 d后出院，出院时查体：患者左侧半身痛温觉稍减退，共济检查正常，余神经系统检查正常，NIHSS评分1分。出院后给予拜阿司匹林（100 mg/d）抗血小板治疗。1年后复查头颅CT（2011-05-10）和CT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）示基底动脉再通（图3）。

病例2

患者男性，51岁，公务员，因“右侧肢体无力2.5 h”于2012年8月5日入院。患者入院前2.5 h中午就餐时突发右侧肢体无力，未跌倒，伴言语困难，伴有反应迟钝，无视物模糊、复视，无肢体麻木，无意识丧失，无耳鸣耳聋，无肢体抽搐，无大小便失禁。

既往史：患者既往有高血压病史10余年，口服“苯磺酸氨氯地平”控制血压，自诉血压控制在135/85 mmHg左右，无其他病史。

个人史：大学本科，已婚，发病前无异常。

入院查体：体重：70 kg，血压：左上肢：146/106 mmHg，右上肢：142/103 mmHg，神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。神经系统查体：不完全性运动性失语，右侧轻度中枢性面舌瘫，右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力0级，左侧肢体肌力正常。感觉检查正常，双侧病理征阴性。NIHSS评分8分。

辅助检查：入院后急查血常规、凝血四项、肾功能电解质、心电图均正常。

头颅CT（2012-08-05，急诊）：皮层下动脉硬化性脑病，未见出血及早期梗死征象（图4）。

入院诊断：脑梗死

左侧颈内动脉系统

图2 患者1全脑数字减影血管造影（DSA）结果

图3 患者1发病1年后复查头颅计算机断层扫描（CT）和CT血管成像（CTA）结果注：A图为头颅CT，显示右侧丘脑低密度囊性灶（箭头所示）；B图和C图为头颅CTA，显示基底动脉通畅（箭头所示）

高血压病2级（极高危组）诊疗经过：结合患者病史、临床表现及辅助检查，考虑该患者为脑梗死（左侧颈内动脉系统），因患者入院时离发病只有2.5 h，无溶栓禁忌证，遂给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）63 mg（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗。 溶栓治疗后患者下肢肌力恢复至3级，余体征同前无变化。复查头颅CT（2012-08-06）示左侧胼胝体及额叶梗死灶周围少许渗血（图5）。同时查头颈部MRI+MRA（2012-08-06）示左侧半球新鲜梗死灶，伴有渗血，MRA示左侧大脑前动脉狭窄（图6）。查生化全套示谷丙转氨酶52.1 U/L，L-胆固醇3.38 mmol/L，甘油三酯1.82 mmol/L，C反应蛋白15.3 mg/L，尿酸459 μmol/L；血小板聚集试验（二磷酸腺苷）（adenosine diphosphate，ADP）81%，血小板聚集试验（花生四烯酸）95%；CYP2C19基因检测示中间代谢型。患者溶栓结束24 h后给予氯吡格雷（75 mg/d）、注射用奥扎格雷钠（160 mg/d）联合抗血小板治疗，用药29 d，住院9 d后出现上肢不自主运动，给予氯硝西泮2 mg/d+硫必利600 mg/d控制症状，用药20 d，上肢不自主运动症状好转，右侧肢体乏力较前好转。出院时复查头颈CT+头颈部CTA（2012-09-03）示左侧大脑前动脉局部瘤样凸起，建议择期DSA检查（图7）。

患者1个月后行DSA检查（2012-09-18）示左侧大脑前动脉狭窄伴瘤样突起，珠线征（图8A），考虑动脉夹层，遂加用厄贝沙坦氢氯噻嗪片150 mg/d联合硝苯地平30 mg/d及美托洛尔缓释片95 mg/d加强控制血压，至2012年9月27日行支架植入辅助弹簧圈栓塞治疗（图8B）。术后患者恢复良好，并服用拜阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d两联抗血小板治疗，9个月后停用氯吡格雷，后一直口服拜阿司匹林100 mg/d，复查血小板聚集试验（花生四烯酸）30%左右。2013年3月5日复查造影夹层未见复发（图8C）。

图4 患者2头颅计算机断层扫描（CT）结果

图5 患者2溶栓后复查头颅计算机断层扫描（CT）结果

图6 患者2溶栓后复查头颅磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）结果

图7 出院时复查头颅计算机断层扫描（CT）和CT血管成像（CTA）结果

病例3

患者男性，57岁，退休，因“左足 趾麻木乏力半年”于2009年4月25日入院。患者半年前无明显诱因逐渐出现左足 趾麻木，左小腿沉重感，无行走障碍，无饮水呛咳，无头痛，无口齿不清。

既往史：患者既往有高血压病史多年，具体用药不详，自诉控制不佳，无外伤手术史，无过敏史，无输血史，无其他病史。

个人史：高中毕业，家庭成员健康，无遗传家族病史。

入院查体：神志清楚，血压：左上肢：137/66 mmHg，右上肢：129/70 mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率84次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。神经系统查体：颅神经阴性，左上肢及右侧肢体肌力5级，左下肢肌力5-级，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性，感觉检查正常，共济检查正常。

辅助检查：头颅CT（2009-04-25）示脑干区见类圆形稍高密度团块影，边界清楚，第四脑室受压变窄（图9A、B）；头颅MRI增强（2009-04-25）示右侧椎动脉瘤样扩张，左侧椎动脉动脉瘤可能（图9C、D）。

入院诊断：颅内占位

图8 患者2多次全脑数字减影血管造影（DSA）结果

图9 患者3入院时头颅计算机断层扫描（CT）和头颅磁共振成像（MRI）

高血压病3级（极高危组）诊疗经过：入院后行DSA（2009-04-27）明确为双侧椎动脉V4段夹层动脉瘤（图10B、C）。为进一步排除占位可能及明确夹层动脉瘤与周围血管关系，与家属沟通后行头颅CTA（2009-04-28）检查，结果示双侧椎动脉V4段瘤样膨出，考虑夹层动脉瘤可能（图10A）。明确诊断后口服拜阿司匹林300 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d抗血小板治疗，于2009年5月5日在全麻下行左侧椎动脉V4段ENTERPRISE支架植入术（图10D）及右侧椎动脉V4段ENTERPRISE支架植入术，以改善夹层血流动力学状况。术后未见明显并发症，未见新发阳性体征。术后继续服用该两联抗血小板聚集药物4 d至出院，出院时查体显示患者四肢肌力5级，继续口服氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林300 mg/d，服用3个月后改为阿司匹林100 mg/d，长期服药。

3个月后（2009-08-18）复查DSA见右侧椎动脉夹层未见明显变化，左侧椎动脉夹层范围略缩小，但瘤体较前扩大。遂行双侧夹层动脉瘤弹簧圈栓塞术（2009-08-29）（图11）。术后患者逐渐出现四肢乏力，饮水时有呛咳，复查造影示右侧椎动脉夹层动脉瘤基本消失，左侧椎动脉夹层动脉瘤复发，于2009年12月16日再次给予左侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞术治疗（图12）。术后患者症状消失，随访3年来患者未有新发临床症状。

图10 患者3计算机断层扫描血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）情况

图11 患者3复查全脑数字减影血管造影（DSA）及动脉瘤弹簧圈栓塞术图像

图12 患者3夹层动脉瘤弹簧圈栓塞术后半年复查全脑数字减影血管造影数字减影血管造影（DSA）及再次左侧夹层动脉瘤弹簧圈栓塞术治疗图像

2 讨论

脑动脉夹层（cerebral artery dissection，CAD）是由于动脉内膜破裂后造成血液进入脑血管壁内，形成血管内膜-中膜或中膜-外膜间血肿，造成血管狭窄或夹层动脉瘤[1]。本文通过3例病例分析来介绍我院脑动脉夹层的个体化处理策略。

国外流行病学调查显示脑动脉夹层的发生率为2.6/10万[2-3]。脑动脉夹层的症状复杂多变，可表现为脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血、局部占位效应等，轻者毫无症状，重者危及生命[4-5]。由于部分脑动脉夹层患者无明显的临床表现，因此其实际发病率可能会稍微高一点。在形态上，脑动脉夹层可有线样狭窄（或闭塞）、双腔征、珠线征、梭形动脉瘤、囊状动脉瘤等[6]多种表现形式。鉴于临床症状、血管病理生理状态的异质性，脑动脉夹层一直没有随机对照的临床研究试验，所以缺乏统一的治疗指南。目前，治疗方法主要有内科治疗、血管内介入两种治疗方法。一般来说，血管内介入可以降低囊状夹层动脉瘤出血风险，而内科抗栓治疗适合于表现为缺血症状的夹层患者[7-8]。

文中病例1为脑梗死患者，血管影像学评估发现基底动脉闭塞。理论上，观察到撕裂的血管壁才能诊断为动脉夹层，但根据患者急性发病、有头部剧烈活动后伴发头痛的诱因，我们考虑患者为动脉夹层所致的基底动脉闭塞。对于闭塞性的动脉夹层多采用抗凝治疗，但我们考虑到患者后交通动脉发达，代偿较为完全，且夹层位于颅内，仅给予抗血小板治疗。事实证明这一治疗措施亦是安全有效的，患者经过1年的随访，基底动脉管壁修复，并出现了再通。

病例2为发病时间在4 h内的急性脑梗死患者，根据中国急性缺血性卒中诊治指南2010年版[9]给予了rt-PA溶栓治疗。溶栓治疗后患者的临床症状有所恢复，但出现了渐进性的渗血。后续的血管影像检查确诊为“珠线征”的动脉夹层。“珠线征”为动脉夹层的特征性表现形式，这类患者[10]既可以因管腔狭窄表现为低灌注缺血，又可能出现血管外壁破裂造成蛛网膜下腔出血。临床表现的复杂性增加了诊断和治疗的难度，不过脑血管病发展到今天应该回本溯源，脑血管病首先是“脑血管”的“疾病”，对血管本身的评估足够重视了，诊断也就不难了。在治疗方面，鉴于溶栓治疗可能增加壁内血栓的溶解从而使夹层扩大，一般不推荐对夹层所致的急性脑梗死患者进行静脉溶栓治疗[11-12]。当然，临床实践中不应顾忌急性脑梗死患者是否为夹层引起而对静脉溶栓治疗缩手缩脚。该例患者在溶栓治疗时间窗内入院，符合静脉溶栓标准，及时静脉溶栓治疗后右下肢肌力较前明显提高，虽然溶栓后出现少量渗血，但总体溶栓疗效利大于弊。后该患者行支架辅助下栓塞治疗动脉夹层，6个月后复查DSA见夹层控制良好，未复发。

病例3为瘤样表现的脑动脉夹层，由于病灶较大，表现为占位效应。DSA证实为双侧椎动脉夹层且靠近小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）[13]。文献表明这类患者预后较差，因为瘤样的夹层容易出现破裂出血，且因为累及PICA治疗难度很大[14-15]。这例患者因为动脉夹层尚未破裂出血而仅表现为占位效应，我们考虑首先植入自膨式支架改变夹层局部的血流动力学状况，再分期进行栓塞治疗，事实证明这一方案是成功的。

总之，在脑动脉夹层的治疗方面，要综合患者的临床表现、夹层的形态、夹层动脉是否供应重要功能区、是否累及重要穿支血管等因素，采取个体化的治疗措施。

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