急性化脓性中耳炎病原菌调查及动态分析△

陈泽宇　吉建　陈兵

·临床研究·

急性化脓性中耳炎病原菌调查及动态分析△

陈泽宇吉建＊陈兵

目的调查急性化脓性中耳炎的病原菌及抗生素耐药情况，以及近年的病原菌分布变化情况。方法分别于2003年6月～2006年6月及2012年1月～2013年10月2个时期对急性化脓性中耳炎患者的中耳脓液进行细菌培养和药物敏感试验，采用API板条微生物鉴定仪MicroScan-autoscan4进行细菌鉴定。结果在2003年6月～2006年6月收集的168例急性中耳炎鼓室脓液标本中，141例培养出细菌，6例培养为真菌，21例培养无病菌生长。共分离出149株致病菌，有2例标本各检出2种致病菌。分布在前3位的致病菌分别为金黄色葡萄球菌(54 /149)、肺炎链球菌(30/149)、表皮葡萄球菌(24 /149)。在2012年1月～2013年10月收集的182例标本中，138例培养出细菌，24例培养出真菌，20例培养阴性。共分离出169株致病菌，其中7例标本各检出2株，1例标本同时检出金黄色葡萄球菌和黑曲霉。分布在前3位的致病菌分别为金黄色葡萄球菌(49/169)、肺炎链球菌(29/169)、黑曲霉(18/169)。对金黄色葡萄球菌耐药率较高的抗生素为红霉素(76.9%)、青霉素(46.7%)、头孢西丁(46.2%)，对肺炎链球菌耐药率较高的抗生素为红霉素(91.7%)、青霉素(66.7%)、头孢西丁(44.4%)。结论金黄色葡萄球菌作为条件致病菌是近年急性中耳炎最主要的病原菌，其他如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌亦是主要的致病菌；真菌导致的中耳炎近年呈明显上升趋势；红霉素和青霉素耐药率较高。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：371-373，378)

中耳炎，急性；病原菌；耐药性；流行病学调查

急性中耳炎(acute otitis media, AOM)是耳鼻咽喉科最常见、多发的疾病之一，起病急，常发生于感冒后,在儿童尤其高发。为了更好地预防及治疗AOM，目前一些新型的预防中耳炎的疫苗也正在开发研究中。由于抗生素的广泛应用，甚至滥用，致病菌及其对抗生素的敏感性会产生一定的变异。我们分别取2003～2006年及2012～2013年来本科就诊的AOM患者患耳脓液，进行细菌培养和药物敏感试验研究，以期对该病的预防和治疗，包括疫苗的研究和运用提供更可靠的依据。

1　资料与方法

1.1资料2003年6月～2006年6月有168例出现鼓膜穿孔、中耳流脓的AOM患者，其中男性92例、女性76例；年龄17个月～69岁，中位年龄7岁，其中12岁以下儿童101例、12岁以上67例；共获得168例中耳脓液标本。2012年1月～2013年10月有182例鼓膜穿孔的急性化脓性中耳炎患者，其中男性83例、女性99例；年龄8个月～88岁，中位年龄23岁，其中12岁以下儿童102例、12岁以上80例；共获得182例中耳脓液标本。对以上标本分别进行细菌培养和药敏试验。入选标准：患者就诊前1周内未全身或局部使用抗生素治疗。

1.2方法以75%乙醇棉球擦拭消毒患耳外耳道皮肤，消毒时避免乙醇进入中耳对脓液产生影响。再以无菌标本采集拭子microrheologics(Brescia,意大利)经外耳道伸入至鼓膜穿孔处采集中耳脓液，立即(一般在15 min内)送至微生物检验室，并立即接种于血平板和巧克力平板上，在35 ℃、5%CO2条件下培养，采用生物梅里埃API板条、MicroScan-autoscan4微生物鉴定仪进行细菌鉴定。药敏试验采用世界卫生组织(WHO)推荐的MIC法，选用的药物参照抗生素敏感试验的国际指南(CLSI)。

2　结果

2.1病原菌分布2003年6月～2006年6月收集的168例AOM鼓室脓液标本中，141例培养出细菌，6例培养出真菌，21例培养无细菌生长。共分离出149株致病菌，有2例标本各检出2种致病菌。分布在前3位的细菌分别为金黄色葡萄球菌(54/149，36.2%)、肺炎链球菌(30/149，20.1%)、表皮葡萄球菌(24/149，16.1%)(表1)。其中儿童和成人的病原菌分布情况见表2、3。2012年1月～2013年10月收集的182例标本中，138例培养出细菌，24例培养出真菌(14%)，20例培养阴性。共分离出169株致病菌，其中7例标本各检出2株，有1例标本同时检出金黄色葡萄球菌和黑曲霉。分布在前5位的细菌分别为金黄色葡萄球菌(49/169)、肺炎链球菌(29/159)、黑曲霉(18/159)、流感嗜血杆菌(17 /159)、凝固酶阴性葡萄球菌(15 /169)(表4)。其中儿童和成人的病原菌分布情况分别见表5、6。结果显示，近10年来总体致病菌前2位无变化，而真菌和流感嗜血杆菌的占比较10年前明显上升，分别跃居第3、4位。数据显示，肺炎链球菌在儿童中的占比明显高于成人；近10年来，儿童AOM患者肺炎链球菌跃居为首位致病菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也在儿童患者中占比明显上升；10年来，成人患者真菌的占比上升明显。

表1　2003年6月～2006年6月168例AOM主要病原菌分布[n(%)]

表2　2003年6月～2006年6月101例儿童(12岁以下)AOM主要病原菌分布[n(%)]

表3　2003年6月～2006年6月67例成人(12岁以上)AOM主要病原菌分布[n(%)]

表4　2012年1月～2013年10月182例AOM主要病原菌分布[n(%)]

表5　2012年1月～2013年10月102例儿童(12岁以下)AOM主要病原菌分布[n(%)]

表6　2012年1月～2013年10月80例成人(12岁以上)AOM主要病原菌分布[n(%)]

2.2细菌耐药情况2012年1月～2013年10月收集的182例AOM主要病原菌的抗生素耐药情况见表7。金黄色葡萄球菌耐药率较高的抗生素为红霉素(76.9%)、青霉素(46.7%)、头孢西丁(46.2%)，肺炎链球菌耐药率较高的抗生素为红霉素(89.5%)、青霉素(68.4%)、头孢西丁(42.1%)。

表7　几种主要病原菌的抗生素耐药率(%)

注：“-”为无此项数据

3　讨论

AOM常因耳痛、耳流脓和听力下降困扰患者。尤其在儿童，AOM是发病率最高的细菌感染性疾病之一。有资料[1]显示，在2～3岁的儿童中，有80%以上至少患过1次AOM。Alho等[2]报道，70%～90%的儿童6岁前至少有1次中耳炎发作，其中25%的儿童在3岁前至少有3次以上发作。AOM将可能发展为化脓性中耳炎或分泌性中耳炎，这可能与患者的机体抵抗力和致病菌的毒力强弱有关。国外报道AOM的致病菌主要为肺炎链球菌(40%～50%)、流感嗜血杆菌(20%～30%)、卡他莫拉菌(10%～15%)[3]。2011年，Sierra等[4]报道哥伦比亚儿童AOM最主要的致病菌是未分型流感嗜血杆菌(31%)，其次是肺炎链球菌(30%)。而近年来国内有关中耳炎致病菌的研究报告主要为金黄色葡萄球菌(24%～27%)、肺炎链球菌(18%～19%)、表皮葡萄球菌(31%～37%)、凝固酶阴性葡萄球菌等[5-7]。

本研究结果显示，上海及周边地区AOM致病菌亦以金黄色葡萄球菌为最多见，其次为肺炎链球菌。与国内其他单位的报道相似，而与国外报道不完全相同，可能与地区和环境差异、人种的不同以及生存条件的不同有关，但共性之处在于肺炎链球菌都是主要的致病菌之一；本研究的动态分析结果显示，近年来真菌和流感嗜血杆菌已成为AOM主要的致病菌之一；近期结果显示，儿童患者的致病菌除金黄色葡萄球菌外，其余主要致病菌与国外学者的研究结果相似。国内有学者[7]报道，表皮葡萄球菌占小儿AOM的首位，高达37.2%。本研究认为，表皮葡萄球菌是外耳道的寄生菌之一，在采集中耳脓液标本时如果不注意外耳道的消毒等处理则标本极易受到外耳道细菌的污染而对结果产生一定影响。在本研究中，作者在采集标本前先对外耳道进行消毒，避免了外耳道细菌对结果的影响。另外，作者行脓液标本采集所用的是microrheologics新型拭子，其头部较细，可以避免和外耳道皮肤接触。且该拭子的材料对细菌的影响小，而传统的棉拭子所用的脱脂棉对细菌有一定的抑制作用可能对培养结果产生影响。

金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌作为鼻咽部的寄生菌和条件致病菌，在人体抵抗力下降时致病，因而也成为了AOM的主要致病菌。本研究还将为制订AOM的预防策略、研制中耳炎的预防疫苗提供临床依据。国外用于预防AOM的疫苗——肺炎链球菌多糖疫苗及肺炎链球菌多糖-破伤风抗毒素结合疫苗已经获准上市，国内自主研制的肺炎链球菌新型结合疫苗——肺炎链球菌多糖与肺炎链球菌溶血素结合疫苗的实验研制亦已获得成功[8-9]。本研究数据表明，将来我国肺炎链球菌新型疫苗的运用尤其对于儿童AOM的预防将会有一定的意义。

本研究动态分析显示，近10年来总体前2位的主要致病菌无明显变化，但儿童患者肺炎链球菌已成为首位致病菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等也成为主要致病菌。金黄色葡萄球菌仍是成人AOM的最主要致病菌。值得注意的是，近年来成人AOM的鼓室脓液中培养出真菌的比例明显较10年前增高，提示真菌对中耳炎的发病所起的作用有明显上升趋势。这可能与临床上抗生素的过度使用有关，也提示医务人员在处理AOM时应谨慎运用抗生素，不能一概而论，应注意到真菌感染的可能，以免治疗时“助纣为虐”。

几种主要致病菌的耐药情况显示，青霉素、红霉素等传统抗生素耐药率居高不下，第2代头孢菌素的耐药率也接近一半，抗生素耐药情况颇为严重。相比之下，氧氟沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类药物以及氯霉素的耐药率较低，万古霉素等三线抗生素在本研究中尚未发现耐药菌株。希望本研究结果对临床医师在治疗AOM选用抗生素时可提供有益的参考作用。

[1]Berman S. Otitis media in children[J]. N Engl J Med, 1995, 332(23): 1560-1565.

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[3]Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, et al. Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistantStreptococcuspneumoniaeTherapeutic Working Group[J]. Pediatr Infect Dis J, 1999, 18(1): 1-9.

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(本文编辑杨美琴)

Incidence and antimicrobial resistance of pathogenic bacteria isolated from patients with acute otitis media

CHENZe-yu,JIJian＊,CHENBing.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author： CHEN Ze-yu, Email: chenzeyusmu@sina.com

ObjectiveTo identify and characterize the bacterial causative agents of acute otitis media (AOM) and antimicrobial resistance of the pathogenic bacteria. MethodsOne hundred and sixty-eight cases of AOM and 182 cases of AOM were enrolled respectively from June 2003 to June 2006 and from January 2012 to October 2013. The sample of middle ear fluid (MEF) was collected to culture bacteria and determine antibiotic resistance. The bacteria were identified with MicroScan- autoscan4. ResultsOne hundred and forty-one cases of 168 cases were cultured bacteria in MEF, 6 cases showed aspergilla and no microorganism grown in 21 cases during June 2003 to June 2006. Three of the most popular bacteria in MEF wereStaphylococcusaureus(54/149) andStreptococcuspneumonia(30/149),Staphylococcusepidermidis(24/149). During January 2012 to October 2013, 138 cases of 182 AOM cases were cultured microorganism in MEF. Two kinds of microorganisms were found in the same sample in 7 cases. Three of the most popular bacteria in MEF wereStaphylococcusaureus(49/169) andStreptococcuspneumonia(29/169),Aspergillusniger(18/169). Seventy-six point nine percent ofStaphylococcusaureusresisted erythromycin, 46.7% resisted penicillin. 91.7% of Streptococcus pneumonia resisted erythromycin, 66.7% resisted penicillin. ConclusionsStaphylococcusaureuswas the most popular bacteria of AOM in recent years, followed byStreptococcuspneumonia. Aspergillus was becoming one of the most popular microorganisms at present. The drug resistant rate of erythromycin was the highest, followed by penicillin. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:371-373,378)

Otitis media, acute; Bacterial pathogens; Drug resistance; Epidemiology survey

上海市卫生局局级科研项目(20114148)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科＊检验科上海200031

陈泽宇(Email：chenzeyusmu@sina.com)

2014-01-23)