干燥综合征合并急性心肌梗死一例

周新润 汪和贵 谢向荣 柯永胜

.海峡心血管病例交流.

干燥综合征合并急性心肌梗死一例

周新润 汪和贵 谢向荣 柯永胜

心肌梗死； 干燥综合征； 动脉炎

Myocardial infarction； Sjögren's syndrome；Arteritis

1 临床资料

图1 患者入院12导联心电图

患者女性，46岁。因“反复胸痛3 d，加重1 d”于2014年05月17日急诊入院。患者于入院前3 d出现胸痛，位于胸骨后，呈紧缩感，多于活动后诱发，休息数分钟后缓解，无左肩部及左上肢放射痛，因程度不重患者可耐受而未及时就医。入院前1 d无明显诱因胸痛再发，胸痛位于胸骨后，呈紧缩感，持续数小时后才自行缓解，于我院急诊检查心电图示:Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波呈“冠状T”倒置，提示“急性下壁心肌梗死”。患者既往有轻度口、眼干涩等不适，无高血压、糖尿病、血脂异常等病史，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无冠心病、高血压等家族史。入院查体:血压:148/102 mmHg，意识清，平卧体位，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率108次/min，心律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查:心电图示Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波呈“冠状T”倒置，ST段无明显抬高（图1)；心肌酶谱升高，肌酸激酶同工酶44 U/L，肌酸激酶417 U/L；肌钙蛋白24.52 ng/ml；超声心动图示左心房扩大，左心室后壁、下壁运动减低，左心室射血分数52%。血常规示白细胞2.8×109/L，红细胞3.44× 1012/L，血红蛋白80 g/L，血小板88×109/L；红细胞沉降率76.6 mm/第1小时；NT-proBNP 1747 ng/L；免疫指标检测示抗SSA-52KD阳性（+)，抗SSA-60KD阳性（+)，抗SSB抗体阳性（+)，抗核抗体阳性（+)；风湿指标检测示C反应蛋白15.87 mg/L，抗链O 36.12 IU/ml，类风湿因子33.696 IU/ml；肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、免疫球蛋白、C3、C4、Coomb's试验、24 h尿蛋白定量等检查均未见明显异常。入院诊断:原发性干燥综合征、急性下壁心肌梗死。入院后给予强化抗栓、抗血小板聚集、调脂、控制心室率、改善心室重构、保护心肌细胞等治疗，待病情稳定后于入院第13天行冠状动脉造影检查，结果显示左冠状动脉主干及各级分支未见明显狭窄与梗阻性病变，右冠状动脉中段动脉瘤，TIMI血流3级（图2)，行血管内超声检查证实右冠状动脉瘤处系自发性冠状动脉夹层所致假性动脉瘤（图3、4)，后予右冠状动脉瘤处置入3.0 mm ×19.0 mm JOSTENT GRAFTMASTER（Abbott Vascular Instruments，Gemany)覆膜支架1枚，并使用Quantum 4.0 mm ×8.0 mm非顺应性球囊以20 atm在支架内后扩张，复查造影及血管内超声，动脉瘤闭合（图5、6)。术后第1天复查心电图呈急性心肌梗死正常动态演变图形（图7)。出院后给予双联抗血小板治疗（阿司匹林0.1 g/d，氯吡格雷75 mg/d)、他汀类药物（瑞舒伐他汀10 mg每晚睡前服用)及小剂量糖皮质激素（泼尼松20 mg/d)治疗。出院3个月后复查红细胞沉降率、C反应蛋白均下降至正常水平。

图2 患者术前右冠状动脉（CRA 30°，RAO 1°)

图3 右冠状动脉血管内超声

图4 右冠状动脉血管内超声（血流频谱图)

图5 术后右冠状动脉（LAO 31°，CRA 2°)

图6 术后右冠状动脉血管内超声（血流频谱图):支架钢梁（图中箭头所示)贴壁良好，管腔内红色血流信号局限于真腔内，无向覆膜支架外扩散，提示瘤体闭合

2 讨论

该患者为中年女性，无高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等冠心病危险因素，故不考虑急性心肌梗死因动脉粥样斑块破裂致急性血栓形成阻塞冠状动脉管腔所致。患者经冠状动脉造影检查发现右冠状动脉中段可见一动脉瘤，余冠状动脉内膜均光滑，且经血管内超声检查证实为假性动脉瘤，提示为内膜撕裂、动脉夹层所致。结合患者抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗核抗体、类风湿因子阳性以及C反应蛋白、血沉升高、贫血、白细胞及血小板减少等实验室检查结果，考虑患者发生急性心肌梗死系自身免疫性疾病干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS)并发冠状动脉病变所致。

抗核抗体在自身免疫性疾病中敏感度较高，但其特异度较低，主要用于自身免疫性疾病的筛查。而抗SSA抗体和抗SSB抗体特异度均较高，为SS标记性抗体，二者同时阳性高度提示SS［1］。SS是一种以口、眼为主要表现，可累及呼吸系统、消化系统、血液系统、神经肌肉系统等全身多个系统器官的慢性自身免疫性疾病。据国外报道，SS合并心脏受累多表现为自身免疫性心肌炎［2］、心脏传导阻滞［3］、亚临床性的自身免疫性心包炎［4］，而引起冠状动脉受累导致心绞痛甚至心肌梗死罕见报道。SS导致心脏损伤的可能原因包括（1)与自身抗体相关，有报道称SSA抗体与SS合并心脏传导阻滞有关，而SSB抗体与SS合并左心室舒张功能不全有关［5］；（2)由于免疫介导的抗原抗体反应形成的免疫复合物损伤血管壁所致的血管炎，导致血管内膜增厚甚至玻璃样变，严重者可发生全层血管炎，心肌血供受阻。

图7 术后第1天12导联心电图

该类患者行冠状动脉支架置入术后除了给予规范抗血小板、抗动脉硬化治疗外还应给予糖皮质激素、免疫抑制剂等药物抗风湿治疗以保护冠状动脉及其他血管，改善患者预后。

［1］Goëb V，Salle V，Duhaut P，et al.Clinical significance of autoantibodies recognizing Sjögren's syndrome A（SSA)，SSB，calpastatin and alpha-fodrin in primary Sjögren's syndrome［J］. Clin Exp Immunol，2007，148:281-287.

［2］Yoshioka K，Tegushi H，Yoshid T，et al.Myocarditis and primary Sjögren's syndrome［J］.Lancet，1999，354:1996.

［3］Lee LA，Pickrell MB，Reichlin M.Development of complete heart block in an adult patient with Sjögren's syndrome and anti-Ro/SSA autoantibodies［J］.Arthritis Rheumatism，1996，39: 1427-1429.

［4］Gyöngyvsi M，Pokorny G，Jambrik Z，et al.Cardiac manifestations in Sjögren's syndrome［J］.Ann Rheum Dis，1996，55:450-454.

［5］Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，et al.Classication criteria for Sjögren's syndrome:a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group［J］.Ann Rheum Dis，2002，61:554-558.

Sjögren's syndrome comp licated with acute m yocardial infarction:a case report

Zhou Xinrun，Wang Hegui，Xie Xiangrong，Ke Yongsheng.
Department of Cardiology，Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

Ke Yongsheng，Email:keyongsheng@ 163.com

2014-05-27)

（本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.05.018

241001芜湖，皖南医学院弋矶山医院心内科

柯永胜，电子信箱:keyongsheng@163.com