上海市普陀区4～7岁儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查△

胡庆磊 杨扬 周焕 白素娟

·调查研究·

上海市普陀区4～7岁儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查△

胡庆磊 杨扬 周焕 白素娟

目的 了解上海市普陀区4～7岁儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的患病率及相关危险因素，探讨问卷调查在筛选疑似病例中的价值。方法 以班级为单位采取整群抽样的方法从上海市普陀区幼儿园及小学一年级中抽取4～7岁学生6 000例，由学生家长填写问卷，再从中随机抽取无打鼾或轻微打鼾者10例，有频繁打鼾症状的儿童42例，行多导睡眠监测。结果 实际调查人数5 040(应答率为84.0%),有效问卷4 045份(有效率为80.23%)，按睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h、最低血氧饱和度(LSaO2)≤0.94为标准，根据多导睡眠监测结果，估算上海市4～7岁儿童OSAHS的患病率为3.91%。AHI与腺样体肥大相关性较强(偏相关系数为0.373)；将问卷中打鼾、憋气、反复翻身、夜尿发生率等选项分配一个0～4分的数值，调查问卷得分与AHI呈正相关(r=0.518)。问卷中打鼾、张口呼吸选项的敏感度较高(95%、87%)，特异性一般(67%、79%)；憋气、憋醒选项敏感度一般(66%、29%)，特异度较高(93%、100%)；夜尿及反复翻身选项无统计学意义(P>0.05)。结论 上海市普陀区4～7岁儿童OSAHS的患病率估计为3.91%，腺样体肥大为患病主要原因；设计合理的调查问卷可用于初步筛选儿童OSAHS疑似病例，对早期诊断和治疗具有重要参考价值。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：316-319)

睡眠呼吸暂停低通气，阻塞性； 流行病学； 儿童

睡眠是儿童生长发育的重要保证，尤其对于小龄儿童，完善的睡眠结构更是对中枢神经系统的发育和成熟有着非常重要的作用。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是影响儿童健康成长及发育的常见疾病，可能导致认知障碍、注意缺陷，多动，学习成绩差和情绪不稳定，生长和发育滞后等严重问题[1]。因此，准确调查儿童OSAHS的患病率及危险因素，对儿童OSAHS的干预和治疗有重要意义，有利于儿童的健康成长。目前的情况是，国内外儿童OSAHS的患病率调查结果差异较大，为0.1%～13%不等[2-4]，尤其国内多数的调查仅是针对儿童打鼾方面的研究，缺乏通过多导睡眠监测(polysomnography,PSG)这一金标准而得出的数据。本研究的目的是通过问卷对普陀区4～7岁儿童进行筛查，再对疑似病例行PSG检查，得到一个科学准确的数据，为儿童OSAHS早期诊断和干预治疗提供科学依据。为此，我们对2009年8月～2010年8月对上海市普陀区4 045例4～7岁儿童OSAHS患病情况进行了流行病学调查，现将调查结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 普陀区幼儿园及公立小学一年级学生，以班级为单位整群抽样：4 045例4～7岁儿童，其中男性2 266例、女性1 779例。排除鼻炎、哮喘、残疾患儿(如听力、视力、语言、智力等残疾)，先天性疾病患儿(如Treacher-Collins综合征、Crouzon综合征、Down综合征等)。

1.2 方法 该研究所用调查表是参照关于睡眠呼吸暂停的流行病学调查柏林问卷，结合中国国情及小儿OSAHS特点进行修订后应用。内容涉及有无打鼾，鼾声大小、次数，是否有憋气、憋醒、张口呼吸、夜尿、睡眠不安、说话含糊不清、听力下降、鼻塞、反复感冒发热等内容[5]。

由项目负责人对参加调查的工作人员进行统一培训，使用统一的调查方法，采用一人一卷的问卷形式，均由熟悉儿童情况的家长填写，对有遗漏及填写不清的问题加以追问并及时补充或更正，间隔2～3个月随机抽取73份回答问卷者进行重新填写，各部分内容的重测信度均在0.7以上，表明问卷有较好信度。所有问卷经过复核由专业人员统一进行数据录入，课题负责人对全部问卷进行审核，剔除不符合标准的问卷。

所有行PSG监测儿童家长均签署知情同意书。睡眠监测仪(Tyco HypnoPPT M-103800-00,泰科公司，美国)。

1.3 诊断标准 扁桃体大小：扁桃体在舌腭弓和咽腭弓内为Ⅰ度，扁桃体超过腭咽弓但未到达悬雍垂为Ⅱ度，两侧扁桃体接近中线或互相接触为Ⅲ度。

腺样体大小的判定参照文献[6]。

OSAHS诊断标准：阻塞性睡眠呼吸暂停是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在；低通气(hypopnea)定义为口鼻气流信号峰值降低50%，并伴有3%以上血氧饱和度下降和(或)觉醒。呼吸事件(呼吸暂停和低通气)的时间长度定义为大于或等于2个呼吸周期。呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)≥5，同时伴有最低动脉血氧饱和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)<0.94可诊断为OSAHS。OSAHS按AHI分为：轻度(5≤AHI≤10)，中度(10

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件，先对各组数据进行正态性检验和方差齐性检验，满足正态分布和方差齐性的行卡方检验和t检验，不满足的行非参数检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷发放及回收结果 以班级为单位整群抽取普陀区内幼儿园及公立小学一年级学生，共发放调查问卷6 000份，实际调查人数5 040，应答率为84.0%,有效问卷4 045份，回收合格率为80.23%。有打鼾症状的991份，占24.5%，其中每周出现2次以上频繁打鼾的阳性调查问卷有175份，阳性率为总调查问卷的 4.35%。男性阳性100例、女性75例，男女患病率差异无统计学意义(χ2=0.094，P>0.05)。

2.2 睡眠监测结果 随机抽取问卷中无打鼾或轻微打鼾(每周≤2次)症状儿童80例及有频繁打鼾(每周>2次)的80例，拟行PSG检查。由于不愿意参与、监测时导线脱落等原因，实际成功实施PSG检查且数据完整的有52例(无打鼾或轻微打鼾症状者10例、频繁打鼾者42例)，男性37例、女性15例。其中问卷中无打鼾或轻微打鼾者10例，在PSG检查中无一例发现有阳性病例；问卷中有频繁打鼾的42例经PSG检查证实OSAHS的有38例。OSAHS按AHI分为轻度21例、中度10例、重度7例。问卷筛查敏感度0.90，特异性0.71。据此可初步计算普陀区小儿鼾症的患病率为3.91%。按PSG监测结果，正常组与OSAHS患儿组在年龄、性别、体重指数3项差异无统计学意义(表1)。

表1 正常组与OSAHS组年龄、性别比例、体重指数比较

注：a独立样本t检验；bFisher精确检验

2.3 AHI与年龄、BMI、扁桃体大小、腺样体大小相关性分析 52例行PSG监测的儿童，年龄(5.73±1.17)岁；体重指数为(18.1±2.61) kg/m2；扁桃体Ⅰ度12例、Ⅱ度31例、Ⅲ度9例；腺样体I度11例、Ⅱ度17例、Ⅲ度24例。AHI指数与年龄、体重、扁桃体大小相关性不强(偏r分别为-0.027、-0.075、0.168，P>0.05)，与腺样体大小相关性较强(偏r=0.513，P<0.01)。

2.4 问卷得分与AHI相关性分析 问卷得分与AHI呈正相关(r=0.518)，与LSaO2呈负相关(r=-0.248)；AHI与LSaO2呈负相关(r=-0.331)。OSAHS患儿各组问卷得分与AHI均值显著高于正常组(P<0.05)(表2)。正常组与轻中重度OSAHS组问卷得分差异有统计学意义，OSAHS各组间差异无统计学意义(表3)。

表2 各组AHI和问卷得分

表3 正常儿童与OSAHS各组问卷得分比较

注：均采用独立样本t检验

以不同问卷得分为界值绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，曲线下面积为0.875(95%可信区间：0.772～0.987)。若以问卷得分9分作为诊断OSAHS界值，则问卷得分预测OSAHS的敏感度为0.947，特异度为0.643。若以问卷得分15分作为诊断OSAHS界值，则问卷得分预测OSAHS的敏感度为0.579，特异度为1。

以问卷中打鼾、憋气等各项的频率大于每周2次为阳性，问卷中各选项在OSAHS患儿筛查中的功效如下：打鼾、张口呼吸敏感度较高，特异度一般；憋气、憋醒敏感度一般，特异度较高；夜尿及反复翻身选项无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 问卷中各选项对于鼾症的诊断价值

注：均采用Fisher精确检验

3 讨论

儿童OSAHS的病因主要有以下方面：鼻部疾病(鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等)，鼻咽部和口咽部(腺样体及扁桃体肥大、舌体肥大、肥胖造成的脂肪堆积等)疾病， 喉部及气管疾病(喉或气管新生物、气管狭窄等),颅面部畸形, 神经调控异常(唐氏综合征、神经肌肉疾病、应用镇静药物等)[7]。在排除鼻部疾病、哮喘、先天性疾病、颅面畸形等因素后，腺样体和(或)扁桃体肥大是造成儿童OSAHS的最关键因素。儿童OSAHS的患病高峰期为2～8岁，与该时期儿童的扁桃体和腺样体增生处于高峰期相符，其性别差异不明显，与年龄及体重指数无明显相关性。在我们的研究中，扁桃体或腺样体肥大(任一腺样体≥Ⅱ度)的43例儿童中，PSG监测结果证实患OSAHS的有38例，说明扁桃体和(或)腺样体肥大成为儿童OSAHS发病的一个重要因素，且腺样体越大，AHI指数越高，这与蔡谦等[8]的研究一致。在儿童OSAHS的阻塞原因中，扁桃体作用不明显，腺样体肥大与OSAHS之间有相关性，但不是唯一原因;而手术切除OSAHS患儿扁桃体和(或)腺样体后, AHI、夜间血氧饱和度低于0.90的时间所占睡眠时间的百分比、最长呼吸暂停时间较术前有明显改善，可用于治疗儿童OSAHS[9]。

呼吸暂停和低通气严重程度与LaSO2负相关，即AHI越高，最低血氧饱和度越低，但相关程度较低，说明呼吸暂停及低通气的频率对血氧饱和度会有影响，LaSO2指数可能主要与呼吸暂停或低通气持续时间及阻塞的严重程度有关。问卷得分与LaSO2呈负相关，相关程度亦较低，说明不能通过问卷准确判断缺氧的严重程度。

儿童OSAHS在流行病学、病因学、病理生理、临床表现、诊断及治疗等方面均与成人有很大差异，是一个独立的临床综合征。考虑OSAHS儿童较少见到白天嗜睡，其主要表现有夜间遗尿、多汗、张口呼吸、反复翻身以及白天多动、注意力不集中、生长发育延迟等，因此问卷设计在以上方面要与成人有所区别[10]。就我们的问卷设计及PSG监测结果，应重点考察频繁打鼾、张口呼吸、憋气及憋醒4项(敏感度或特异度较高)：对于有频繁打鼾及张口呼吸的儿童，可认为高度疑似OSAHS患儿，结合其他症状及检查，有必要进一步行PSG监测；对于有憋气及憋醒症状的儿童，可直接行PSG监测，明确呼吸暂停及缺氧情况[11]。在资料比较完善的42例通过问卷筛选出的频繁打鼾儿童中,确诊患OSAHS的有38例，问卷总评分与AHI呈正相关，且正常儿童与轻中重度OSAHS组间的问卷评分数值差异显著。结合我们的研究结果，问卷得分≥9分的患儿有必要进行PSG检查以确诊OSAHS，具体到问卷即睡眠有打鼾，且打鼾、憋气、反复翻身、夜尿4种症状发生率任意两项大于2次/周，可认为疑似OSAHS。

就我国情况而言，许多儿童是由其(外)祖父母看护，问卷就必须要由看护儿童并熟悉其睡眠情况的家长填写；填写问卷的家长文化程度及其对问卷选项的理解程度，可影响问卷的准确程度。同时也要求问卷的设计要符合我国国情，选项要简单易懂，能顾及各个文化层次的家长；对有遗漏及填写不清的问题加以追问并及时补充或更正，尤其是拟行PSG监测的儿童，问卷更需在临床医师指导下重新认真填写，以确保问卷的准确度。由于量表本身的局限性，仅能反映患儿当前一段时间内的病情严重程度(断面)，而不能如实反映整个疾病的发展变化过程(纵向)。家长报告呼吸暂停的频率可能是较低的，仅使用家长观察到的情况作为OSAHS唯一的筛选标准而进一步使用PSG进行检查，可能导致许多OSAHS病例的遗漏。就我们的研究，问卷得分与AHI中度相关，问卷应答无打鼾或轻微打鼾症状儿童中抽选10例未发现OSAHS患儿，并不能说明问卷应答无打鼾或轻微打鼾症状者儿童中绝对没有OSAHS患儿，因实际病例数较少，与课题初始设计的数量相比有一定差距，可能会导致部分OSAHS患儿漏诊，低估OSAHS患病率。

PSG监测主要用于明确诊断睡眠相关呼吸紊乱的类型，了解OSAHS患儿病情严重程度，指导手术和疗效观察。但目前关于儿童OSAHS的PSG参数设置及诊断标准尚有一定争议，至今尚无统一的诊断标准。按照平均呼吸20次/min，我们取呼吸事件时间≥6 s。在研究中，较多遇到的是PSG监测的依从性问题，不能很好地配合完成检查，尤其是正常儿童，家长与儿童均不愿配合PSG监测。拟行80例正常儿童对比，能够配合完成的仅有28例，睡眠时间>5 h且无口鼻气流、血氧饱和度监测脱落的完整病例10例，成功率较低，仅有12.5%。在监测时间不足或口鼻气流、血氧饱和度监测脱落的18例儿童中，血氧饱和度下降和(或)口鼻气流暂停均>5次/h，不能诊断OSAHS,可近似认为这18例儿童中无OSAHS患儿。拟对有频繁打鼾的80例进行PSG监测，但能够完成PSG监测且数据较完整的仅有42例，可能因为儿童夜间睡眠易反复翻身、多动，口鼻气流和血氧饱和度监测容易脱落，导致有效监测时间不足，不能准确诊断。

综上所述，上海市普陀区儿童OSAHS的患病率估计为3.91%。患病率相对较高，且对儿童健康成长影响较大，应当引起足够重视，争取早期干预和治疗。鉴于儿童行PSG检查的依从性差，费用较高，且费时费力等原因，尤其是经济、卫生条件较落后地区，更难实现PSG监测，而通过设计合适的调查问卷及必要的体格检查，间接确定儿童OSAHS疑似病例，从而早期对小儿鼾症进行干预和治疗是必要和可行的。

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(本文编辑 杨美琴)

Epidemiological study on children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome aged from 4 to 7 years in Putuo District of Shanghai

HUQing-lei,YANGYang,ZHOUHuan,BAISu-juan.

DepartmentofOtorhinolarngology,thePeople’sHospitalofShanghaiPutuoDistrict，Shanghai200060，China

Corresponding author： BAI Su-juan,Email:baisujuan32@sohu.com

Objective To study the prevalence and the highly related factors of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) in children aged from 4 to 7 years in Putuo District of Shanghai and to explore the value of questionnaire in screening the suspected cases. Methods Using the class as a unit cluster sampled from kindergarten and the first grade of primary school in Shanghai, Putuo District,6 000 students aged form 4 to 7 years were extracted. The questionnaire was filled out by their parents. Fifty-two children were randomly selected from the questionnaire with frequent snoring line polysomnography(PSG). Results Five thousand and forty subjects(84.0%) had answered the questions, among which 4 045(80.23%) were available. When sleep apnea hypopnea index (AHI) ≥ 5 times/h, the lowest oxygen saturation (LSaO2) ≤ 0.94 was taken as the cut-point, the prevalence of OSAHS in children aged from 4 to 7 years in Putuo District of Shanghai was 3.91%. AHI strongly correlated with adenoidal hypertrophy (partial correlation coefficient was 0.373). Each of the response such as questionnaire snoring, apnea, repeated reflexive, nocturia frequency and other options were assigned a numerical score from 0 to 4 and the questionnaire score and AHI showed a positive correlation(r=0.518). Among each option of the questionnaire, snoring and mouth breathing had a high sensitivity (95%, 87%) and general specificity (67%, 79%); apnea and arousal had a general sensitivity (66%, 29%) and a higher specificity (93%, 100%); nocturia and repeatedly turning option had no statistic significance (P>0.05). Conclusions The prevalence of children with OSAHS aged from 4 to 7 years in Putuo District of Shanghai was estimated to be 3.91%. Adenoid hypertrophy was one of the main causes. The questionnaire could be used for initial screening of OSAHS suspected cases in children and it had important reference value in the early diagnosis and treatment. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:316-319)

Sleep apnea-hypopnea，obstructive; Epidemiology； Child

上海市普陀区自主创新基金资助(PTKW08-C04 )

安徽医科大学上海普陀临床学院 上海市普陀区人民医院耳鼻喉科 上海 200060

白素娟(Email:baisujuan32@sohu.com)

2013-08-20)