亚急性感染性心内膜炎致发作性视野缺损1例

刘欣，米东华，曲辉，马锐华，刘丽萍，董可辉

1 病例介绍

患者，男，51岁，因“间断性发热2个月，发作性视野缺损1月余”于2012年2月1日收入我科。患者2个月前无明显诱因间断出现发热，体温波动在37.3～40.0℃，发热无规律，未予处理可自行退热，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。1个月前无明显诱因出现左眼上半视野黑，持续40 min自行缓解。此后患者间断出现发作性右眼内侧半视野及左眼视野缺损，持续4～5 min后可以自行缓解，平均每日发作3～4次，均无明显诱因及缓解因素。患者发病过程中，无肢体无力、麻木，无视物成双及视物旋转。为进一步诊治收入我科。

既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。否认病前上呼吸道感染史、腹泻等感染病史。无食物、药物过敏史。既往吸烟史30余年，每日20支；饮酒20余年，每日100 g。

入院查体：左上肢血压130/80 mmHg，右上肢血压130/70 mmHg，心率75次/分，呼吸16次/分。左侧颈部及锁骨上区可见少量出血点，直径2～5 mm，压之褪色。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率75次/分，律齐。各瓣膜区未触及震颤。心界粗测不大。主动脉瓣区舒张期可闻及叹气样杂音，于第3、4肋间及吸气时听诊最明显。腹软无抵抗，无压痛及反跳痛。神经科专科查体：神清语利，计算力、记忆力、理解力、定向力粗测正常。双侧瞳孔正大等圆，直径2.5 mm，直接、间接对光反射灵敏，眼动充分，视野粗测正常，未见眼震。双侧额纹、面纹对称，伸舌居中，转颈耸肩有力，四肢肌力5级，肌张力稍增高，腱反射（++），指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征闭眼均阴性。四肢深浅感觉正常，双侧病理征阴性。颈软，克氏征阴性。

实验室检查：血尿便常规、生化全套回报、糖化血红蛋白、心磷脂抗体、血清同型半胱氨酸、术前八项（2012-02-02）基本正常；类风湿因子、抗O、免疫全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（2012-02-02）正常；红细胞沉降率（2012-02-02）65 mm/60 min、后复查（2012-02-06）59 mm/60 min均明显高于正常（正常范围0～15 mm/60 min）。血培养结果：连续3次血培养结果回报均提示为微嗜氧链球菌。眼底检查：视乳头边缘完整，复视象无复视，提示视网膜动脉硬化。

影像检查：胸部X线检查（2012-02-06）示：双肺纹理稍多；双侧胸膜病变可能性大。

超声心动图（2012-02-07）示：左心房增大；二尖瓣前叶赘生物伴腱索断裂、瓣膜脱垂，中量反流，结合患者发热2个月及皮肤红斑，考虑心内膜炎可能性大。

下肢血管超声（2012-02-07）示：双下肢深静脉未见血栓形成，双侧下肢动脉多发斑块形成。

腹部超声（2012-02-07）示：右肾位置异常，考虑游离肾。

颈动脉超声（2012-02-08）提示：双侧颈动脉斑块形成，左侧椎动脉开口处斑块形成，右侧锁骨下动脉起始处内膜增厚。

对比增强磁共振血管成像（contrast enhanced magnetic resonance angiography，CEMRA）（2012-02-03）示：左侧椎动脉起始部稍狭窄（图1）。

颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2012-02-0 6）（图2）及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）均未见明显异常。

入院诊断：短暂性脑缺血发作

视网膜

动脉粥样硬化性

动脉-动脉栓塞

诊疗经过：入院后继续完善相关检查，并给予阿司匹林肠溶片（100 mg，每日1次）及氯吡格雷（75 mg，每日1次）双联抗血小板治疗，阿托伐他汀（40 mg，每日1次）稳定斑块治疗。请眼科会诊示：右眼视力0.6，左眼视力0.5；眼底检查：视乳头边缘完整，复视象无复视，建议患者行眼底荧光造影，但是因患者间断发热，住院期间体温间断高于正常，故未做。根据患者近2个月出现间断低热，近1个月出现间断视野缺损，查体所见左颈部及锁骨上区可见出血点结合超声心动图提示二尖瓣前叶赘生物伴腱索断裂、瓣膜脱垂，血培养提示微嗜氧链球菌，考虑该患者亚急性感染性心内膜炎诊断明确。患者要求转入专科医院进行治疗，故准予患者出院进一步诊治。

出院诊断：亚急性感染性心内膜炎

短暂性脑缺血发作

随访情况：患者出院后继续专科外院治疗亚急性感染性心内膜炎，电话随访患者已行瓣膜置换术，术后常规华法林抗凝治疗。2013年4月15日随访患者术后恢复好，无再发生视野缺损等不适症状。

2 讨论

本例患者急性起病，出现局灶性神经功能缺损的症状，呈发作性，颅脑影像检查未见明显梗死灶，故诊断为短暂性脑缺血发作。患者症状刻板，持续时间短暂，考虑为动脉-动脉栓塞机制。患者未发现动脉来源栓子的直接证据，超声心动图可见心源性栓塞的危险因素，结合患者的全身症状、实验室检查考虑为心源性栓塞，栓子来源为细菌菌栓。

图1 患者对比增强磁共振血管成像示左椎动脉起始处稍窄（箭头所示），余血管走行正常

图2 颅脑磁共振成像及磁共振血管成像

心源性栓塞占缺血性卒中的12%～15%[1-2]，且因发病急、症状重导致患者预后差[3]。文献报道，在亚急性感染性心内膜炎引起的心源性栓塞中，中枢神经系统的栓塞最多见，约占20%[4]。而且心源性卒中患者复发率较高，故早期确诊心源性栓塞显得尤为重要[5]。本例患者既往无心脏病病史，因此亚急性感染性心内膜炎的初步诊断主要依据临床表现、超声心动图的异常表现及血培养。血培养阳性是诊断亚急性感染性心内膜炎（infection endocarditis，IE）的直接证据[6]。但不是所有的致病菌均可出现血培养阳性的结果，如念珠菌、曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病菌致病时，可能出现血培养阴性的结果[7]。研究表明[8]，我国目前成人感染性心内膜炎的主要致病菌仍以链球菌为主，革兰阴性杆菌所占比例少。Gorbach报道了1045例感染性心内膜炎，由厌氧菌引起者55例（8.3%），55例中有53例为厌氧球菌或微嗜氧球菌导致[9]。而本例患者3次血培养结果均为微嗜氧链球菌，为非常罕见的病例。

感染性心内膜炎主要的临床三联症为发热、心脏杂音以及卒中，在神经系统并发症中，约1/2为脑栓塞，另外脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等也较为常见。本例患者累及部位比较特殊，仅出现发作性的视野缺损，临床较为少见。流行病学调查显示，每年有6.2/10万的人患感染性心内膜炎，125例感染性心内膜炎患者中有9例（11%）出现视网膜病变[10]。此患者出现间断发作视野缺损，且症状刻板，持续时间不长，推测可能的原因为心内膜上的细菌栓子脱落，随血流堵塞视网膜动脉，导致患者视野缺损发作，但因栓子体积不大，且此处血流丰富，较易被清除，故持续数分钟后症状可自行缓解。

临床上对感染性心内膜炎的处理是在及时诊断基础上给予抗生素治疗，早期充分地给予抗生素，必要时可以考虑外科手术治疗。手术时机一般较难确定，与患者中枢神经系统并发症的类型及疾病的紧急性相关。有文献推荐在内科治疗2周以上，或者是神经系统并发症急性期2～4周后[11]可以选择外科瓣膜赘生物清除术或瓣膜置换术。预防心内膜炎的发生仍是主要的干预手段[12]。

感染性心内膜炎是临床上比较常见的感染性疾病。约1/3的感染性心内膜炎患者合并卒中的出现[13]，随着免疫抑制剂、抗生素的滥用，致病菌的变异，感染性心内膜炎的典型表现并不多见。因此对伴发热等感染征象、缺少血管危险因素的卒中表现的患者，神经科医师应警惕感染性心内膜炎可能。

1 马中华, 孙林, 田国红, 等. 170例急性脑梗死CISS分型及相关危险因素分析[J]. 中国卒中杂志, 2011, 10:772-777.

2 Bernhardt P, Schmidt H, Sommer T, et al. Atrial fi brillation patients at high risk for cerebral embolism[J].Clin Res Cardiol, 2006, 3:148-153.

3 闫立荣, 孙玉衡. 不同剂量重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗对超早期急性脑梗死预后的影响[J]. 中国卒中杂志, 2008, 11:808-813.

4 张抒扬, 严晓伟, 金兰. 感染性心内膜炎的临床变迁[J].中华内科杂志, 1994, 33:317-319.

5 David TE, Gavra G, Feindel CM, et al. Surgical treatment of active infective endocarditis:a continued challenge[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133:144-149.

6 那开宪, 余平, 张桂云. 感染性心内膜炎诊治进展[J]. 中国医刊, 2011, 46:3-7.

7 邓万俊. 血培养阴性的感染性心内膜炎研究进展[J]. 国外医药:抗生素分册, 2011, 2:53-59.

8 张叶萍, 李一石, 顼志敏, 等. 感染性心内膜炎病原菌及药敏分析[J]. 中国医药导刊, 2010, 11:1837-1838.

9 崔岩, 李世杰, 朱姝媛, 等. 变异链球菌致亚急性感染性心内膜炎一例[J]. 中华医学检验杂志, 1999,22:269.

10 Rossi M, Gallo A, De Silva RJ, et al. What is the optimal timing for surgery in infective endocarditis with cerebrovascular complications?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012, 14:72-80.

11 臧蔚, 邵冲, 谢永明, 等. 感染性心内膜炎的外科治疗[J].岭南现代临床外科, 2011, 2:143-145.

12 Derex L, Bonnefoy E, Delahaye F. Impact of stroke on therapeutic decision making in infective endocarditis[J].J Neurol, 2010, 257:315-321.

13 Schmidt Dieter, Zehender Manfred, 杨红. 感染性心内膜炎时的眼动脉阻塞[J]. 德国医学, 1999, 96:264-266.

专家点评

专家 毕齐 主任医师

单位 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科

E-mail biqidoctor@163.com

由于心脏瓣膜感染性病变引发的卒中是心源性栓塞的重要病因之一，包括心脏自然瓣膜感染——亚急性细菌性心内膜炎（subacute bacterial endocarditis，SBE）以及心脏瓣膜置换术后——人造心脏瓣膜心内膜感染（prosthetic valve endocarditis，PVE）。本文报告1例SBE患者，除发热等感染性症状外，累及神经系统主要表现为发作性视野缺损，因菌栓脱落致短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）。本病例提示临床上诊断TIA，要尽可能明确病因，以采取有针对性的治疗；对发热、缺少血管病危险因素而出现神经功能缺失的患者，要考虑到SBE的可能性并仔细进行心脏听诊检查，并通过血培养及超声心动图等明确诊断，必要时可行腰椎穿刺进行脑脊液病因学检查。无论是SBE，还是PVE，明确诊断后抗感染治疗至关重要，选择合适的抗生素进行足量足疗程的治疗对临床转归有积极作用。