加快推进城乡医保制度整合

郑功成

党的十八届三中全会在《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中再次明确重申十八大作出的整合城乡居民基本医疗保险制度的决策，表明中央的既定方针与决心没有丝毫动摇，我国的医疗保险领域改革必须遵循这一正确方向快速推进。

理性的整合之道：优先整合管理体制与经办机制

城乡分割的制度安排，根源在于城乡二元结构，关键则是部门分割的管理体制与经办机制。因此，要消除城乡医保分割状态下制度不统一及其直接衍生的居民重复参保、财政重复补贴、经办资源重复建设等效率低下和浪费等诸般弊端，首要的改革任务便是统一医疗保险的管理体制与经办机构，于后才能顺利推进医疗保险制度的优化，这是理性的整合之道。其实，在十八大之前，已经有多个省、区、市及若干地级市、县进行了医疗保险管理体制的整合，并借此推进城乡居民医疗保险制度整合，取得了良好的效果。这些实施城乡医保并轨的地区，其共同特点就是在城乡医保整合中优先整合管理体制与经办机制，并将行政管理与经办服务划归人社部门及其经办机构，它利用了人社部门长期管理医疗保险制度的优势，也利用了城镇医疗保险经办机构相对成熟的优势，从而是顺应我国工业化、城镇化、现代化进程的理性作为，也是顺应社会保险制度整体优化、落实人社部门统一管理各项社会保险职能等大势的理性作为，值得充分肯定。

坚守制度整合的基本目标：公平、质量与可持续

整合城乡居民医疗保险制度的目的，绝对不是表面上所表现的整合部门利益，而是必须提升整个医疗保险制度的公平、质量与可持续性。因此，制度的统一、经办服务的均等化、购买服务的可得性、医疗服务的质量等才是制度整合的核心要义，即必须在制度公平性的提升、管理及运行质量的提升以及可持续性的增强上下功夫。

四川成都市无疑是率先进行城乡医保整合的先行地区，在近年间，该市在医保制度实现城乡一体化、参保人员实现城乡全覆盖、保障水平实现城乡双提升、运行机制实现全市同城化的基础上，又在充分发挥基金的使用效率效益上下功夫，进一步推进管理机制创新，取得了突破性进展。例如，成都市运用市场对医药资源配置的决定性作用，发挥集团购买的效率优势，以市医保经办机构为需方总代表，推进医保药品和医疗服务价格谈判，基本实现了医疗保险从行政管理向市场手段的协商谈判转变。目前，谈判药品已达1033个品规，其团购价格在四川省药品招标挂网价基础上最高降幅30%，平均降幅6.5%，减轻参保人员医疗负担近7000万元，这是医保制度整合后以整体力量在医药谈判中获得的直接效率。实际上，该市围绕推进医保治理体系和治理能力现代化还进行了多方面的创新，如开展的大额医疗互助保险增强了保障功能，基本医保与大额互助的最高支付限额达到50多万元，有效化解了重特大疾病风险。这些机制创新使整合后的城乡居民医保发挥了1+1大于2的作用，在制度整合的深度和质量上迈出了崭新的一步。

先行整合城乡居民医保制度的地区的实践表明，制度整合不仅可以而且必须提升医保制度的公平性、运行质量与可持续性，这是深化医疗保险制度改革的正确方向，更是深化医疗保险制度改革必须努力实现的基本目标。

加快整合步伐、促进制度公平与实现机制创新

既然中央已经做出了整合城乡居民医保制度的决策，不同地方的制度整合实践又提供了经验丰富的正面示范，为什么大多数地方还停留在城乡分割的状态，我认为还是缺乏深化改革的主动性与积极性。因此，特别需要进一步强化深化医疗保险改革的决心，尽快将思想统一到中央的正确决策上来。

首先，必须加快城乡医保制度整合的步伐。一方面，党的十八大在一年多前就作出了整合城乡居民医保的决策，十八届三中全会又进一步重申了整合城乡居民医保的取向，对此已经形成了高度共识，至少没有人公开反对了，再行拖延下去只能表明对这一改革的执行力不够或者是消极应对。另一方面，各地的实践已经证明，谁整合谁受益，早整合早受益，即整合城乡居民医保制度只有好处，没有负面作用；反之，制度整合的进程越慢，拖的时间越长，损失越大。在制度未整合的地区，除了被实践证明的居民重复参保、财政重复补助、经办管理资源重复建设的无序和浪费现象会继续蔓延外，有的地方还出现了所谓免费医疗或者将报销比例提高到90%以上的非理性冲动；个别地方的新农合还出现了值得关注的“突击花钱”的新问题，规定年底前参合农民不分老小、不论是否有病，每人都可报销50元药费。它带来的是一种新的制度失衡，亦对医保制度的公平性与可持续性增添了不确定风险。因此，当务之急是必须加快城乡医保制度整合的步伐，应当将这一制度整合与否视为是否进行全面深化社会保障制度改革的试金石。当然，通过科学的顶层设计来推进城乡医保制度整合是最有效的举措，但在中央已经明确了目标与方向而尚未出台完整方案的条件下，并不影响各地将这一改革目标在实践中具体化，以便为中央最终出台的完整方案提供更为全面的依据。在这方面，地方更应当有紧迫感，因为医保制度在相当长时期内均不可能成为全国统筹的制度安排，它决定了地方仍将是这一制度的主导者与责任者，制度整合的受益者是地方与当地的参保人。

其次，必须稳妥有序地促进医保制度的公平。我国整合城乡居民基本医保制度，是在历史形成的城乡差距的背景下进行的，这就不可避免地会遇到一个绕不开的问题，即在整合中如何正确处理差距与公平的关系。一个最简单的道理是，即使在制度整合初期会存在城乡差距、贫富差距，但若无制度整合则永远也不可能实现真正意义上的医保公平，因为制度的分割必然是医保权益的不平等。因此，不应当以制度整合初期的差距为由拖延制度整合，但必须在制度整合的同时稳妥有序地提升制度的公平性。近年来，我国在这个问题上从理论到实践都有重大突破，如不分城乡、贫富，人人都有公平的参保机会；城乡医保整合后，农民不再被束缚在新农合县级统筹，只能选择县医院，而是与市民一样可以自主地选择地级医院定点就诊，与市民一样可以有条件地进行转诊转院；可以与缴费同档的市民享受同样的待遇；等等。当前急切需要引起关注的是，由于医疗卫生资源布局的城乡失衡、发达地区与欠发达地区失衡，农民特别是欠发达地区的农民医疗负担要比市民重得多，所享受的基本医疗服务差距很大，这是政府医疗卫生资源配置长期不合理的结果，为此，要从地区统筹与城乡统筹协调发展的视角，加快医疗卫生资源合理布局的调整步伐，为城乡居民享受日益公平的医疗保险服务创造条件。再如，在权利义务相对应的社会保险原则下，城乡困难群体与高收入群体如何在医疗待遇上体现公平亦值得妥善解决，因为一些地方在分档次缴费的情况下，困难群体只能选择缴费少的档次并享受偏低的待遇，但他们与高档缴费者患同一种疾病、采用同样的治疗方法所花的医疗费是一样的，显然，困难群体的医疗负担重得多。为此，亟待建立基本医保与医疗救助和补充保险的有效衔接机制，通过多种方式来减轻困难群体的医疗负担，以此实现城乡居民疾病医疗实际保障水平的公平，各地在设计制度整合方案时需要统筹谋划多层次医保政策的衔接联动作用，同时有计划地不断缩小分档缴费的档次，在制度整合的基础上逐步向缴费义务平等、医保待遇平等的全民健康保险制度迈进。

再次，必须积极探索和推进医保机制的创新。在比较一些地区的医保发展与制度整合实践效果后发现，如果没有医保机制的创新，仍然难以达到提高效率并实现制度良性发展的目标。因此，应当优化团购机制，即将一个制度下的城乡参保人形成一个强大的采购集团，通过“团购谈判”购买物有所值、质优价廉的医疗服务，使“团购谈判”机制成为祛除浪费与药价虚高现象的一张王牌。同时，在就医人次、定点医药机构、基金支付规模等不断增加的情况下，通过强化并创新监督机制来规范就医和诊疗行为，确保基金安全和充分发挥其使用效率。在分档缴费的政策下，除了运用医疗救助及其他资源加以弥补，还需要有新的机制来引导参保人从个人和家庭的承受能力出发，对就医行为作出理性选择而不是逆向选择，让分档缴费成为一种正向激励。此外，在支付政策方面，随着监管重点由医疗机构延伸到医师的医疗服务行为并同步延伸到医生的收入分配，让医生能从提质提效、降低成本节省的资金中得到回报，等等。所有这些，均需要通过医保机制创新才能实现。

（作者为全国人大常委会委员、中国人民大学教授）