老年急性肾衰竭412例预后影响因素分析

李庆华，陈 静，谭清武，唐静怡

急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是由多种病因导致的一种复杂的肾功能紊乱，主要表现为肾小球滤过率急剧下降、体内代谢产物蓄积，病情危重，病死率高，是临床常见的急危重症，老年患者预后更差［1］。本研究通过回顾性分析412例老年ARF的临床特点、病因、转归，探讨影响其预后的相关因素，以期为临床预防及治疗ARF提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2005年1月—2013年1月解放军白求恩国际和平医院干部病房收治的发生ARF的老年(≥60岁)患者412例，观察起点为发生ARF后24 h内，终点为出院或死亡。

1.2 研究内容 收集患者的一般资料、既往病史、病因、伴随疾病、用药、手术情况、转归等。实验室检查包括血、尿常规，肝肾功能，血脂，血糖，电解质，血气分析等。影像学资料收集肾脏、前列腺及膀胱B超、X线胸片、心脏彩超等。

1.3 诊断标准 ARF的诊断按照“急性肾损伤诊断与分类专家共识”标准［2］:①由各种原因使肾排泄功能短期内(数小时至数周)迅速减退，使肾小球滤过功能(以肌酐清除率表示)降低达正常值的50%以下，血尿素及血肌酐迅速升高并引起水电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。②若ARF发生在原有慢性肾衰竭基础上，肌酐清除率较原水平下降15%。多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)诊断参照王士雯等［3］制定的标准。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，影响预后的相关危险因素采用多因素logistic回归分析，ɑ=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 一般资料 本组412例，男367例(89.1%)，女45例(10.9%);年龄(79.2±6.7)岁，60～79岁187例，≥80岁225例;既往有慢性肾脏病287例(69.7%):其中高血压肾病136例(33.0%)，糖尿病肾病96例(23.3%)，梗阻性肾病26例(6.3%)，慢性肾小球疾病19例(4.6%)，痛风肾病10例(2.4%);合并MODS 98例(23.8%)。

2.2 病因分析 感染(呼吸系统、泌尿系统、胃肠道、胆道及全身感染)导致的 ARF有 158例(38.4%)，占首位;心力衰竭导致的ARF有89例，占21.6%;肾毒性药物(抗生素、非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂等)导致的ARF有74例，占18.0%;肿瘤导致的 ARF有37例，占9.0%;手术(低危手术如口腔、眼科、皮肤及骨科小手术等)导致的ARF有25例，占6.1%;其他原因导致的ARF有19例，占4.6%。

2.3 老年ARF预后的单因素分析 单因素分析显示，感染、应用肾毒性药物、心力衰竭、高龄(≥80岁)、合并MODS、有慢性肾脏病史6个因素与ARF的预后密切相关(P＜0.01，P＜0.05)，见表1。

表1 412例老年急性肾衰竭预后的单因素分析

2.4 老年ARF预后的logistic回归分析 以预后为因变量，感染、应用肾毒性药物、心力衰竭、高龄(≥80岁)、合并MODS、既往有慢性肾脏病为自变量，行多元逐步回归分析，结果显示，感染、应用肾毒性药物、心力衰竭、高龄(≥80岁)、合并MODS与预后独立相关(P＜0.05)，见表2。

表2 老年急性肾衰竭预后的logistic回归分析(x±s)

3 讨论

ARF是临床常见的急危重症，发病诱因复杂，多见于老年患者，国内外也有许多老年ARF患者生存率与年龄相关性的报道［4-5］，主要与老年人的生理特点及肾脏解剖特性的增龄性变化有关。随着年龄增长，肾脏的组织结构和功能出现生理性减退，40岁以后，肾脏逐渐萎缩，80～90岁老年人肾脏重量减少20% ～30%，体积减小20% ～40%，并逐渐出现肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化，肾血管动脉硬化、肾血管床减少致肾脏供血减少。老年人的肾脏储备功能明显下降，常合并导致肾损伤的多种基础疾病如高血压、糖尿病、动脉硬化、冠心病、尿路梗阻、肿瘤等，多种病理因素加速了肾功能的恶化，在应激状态下更易导致急性肾衰竭［6-7］。本研究结果显示，高龄老年ARF患者预后更差。

老年ARF具有多病因、发病率高、病死率高的特点［8-10］，因此分析其病因学对预防、早期识别和治疗ARF有重要的临床意义。本研究资料病因分析显示感染是导致老年ARF的主要病因，其次分别为心力衰竭、应用肾毒性药物、肿瘤、手术及其他因素。进一步分析结果显示，感染、心力衰竭、应用肾毒性药物、高龄、合并 MODS、有慢性肾脏病史是导致ARF患者死亡的重要因素，且感染、心力衰竭、应用肾毒性药物、高龄、合并MODS与ARF的预后独立相关，这与许多研究资料的结果［11-12］较为一致。老年人由于各组织器官生理功能减退，胸腺萎缩、免疫因子数量与活性下降，全身免疫力下降，机体对感染的反应能力降低，易感性明显增加，尤其是呼吸系统感染，占老年感染性疾病的60%左右，有资料显示，≥80岁的老年人肺部感染为第一死因。老年人感染发展速度快，容易恶化，如未能有效控制，极易诱发机体水电解质紊乱、酸碱失衡、并发包括ARF在内的多器官功能衰竭，病死率显著增高［13-14］。因此对于老年人，早期识别感染表现、及时合理应用抗生素有利于改善预后、降低病死率［15-16］。心力衰竭、应用肾毒性药物也是影响老年ARF预后的独立危险因素。老年人心脏储备功能下降，心力衰竭患病率高，心力衰竭可导致心排血量下降和低氧血症，引起肾血管持续性收缩、肾脏供血、供氧不足，致肾功能损伤，因血流动力学改变激活的神经内分泌系统也可加剧肾功能的恶化，二者常相互影响。及时纠正心功能，改善心脏供血可避免肾脏功能的严重损害［17-18］。肾脏是机体的主要排泄器官，特别容易受到药物的影响，药源性肾损伤越来越引起重视［14，19］，抗生素、非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂等肾毒性药物可引起肾脏的广泛损害，如肾皮质缺血甚至坏死，肾小管、肾小球、肾间质受损，导致肾小球滤过率下降，直接损害肾脏及其功能;另外，药物还可引起肾脏的免疫性损害。老年人由于合并多种疾病，同时服用多种药物，普遍使用上述肾毒性药物，加之老年人肾血流量下降，肾小管分泌或排泄功能减退，药物排泄缓慢，从而导致ARF［20-22］。因此，老年人应尽量避免应用肾毒性药物，出现感染时，合理选用针对性强、效力高而肾毒性小的抗生素，及时控制感染对预防和治疗老年ARF至关重要。MODS是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或两个以上的重要器官、系统的功能障碍或衰竭，病死率极高，严重影响预后。MODS受累脏器共同的病理基础为组织缺血-再灌注过程和(或)全身性炎症反应，氧自由基损伤、细胞因子与炎症介质大量释放以及微循环障碍等多种因素可引起肾脏、肺脏、心脏等组织器官严重损伤，加重受累器官的炎症反应，肾脏为易受累脏器之一。有研究资料表明，伴MODS的ARF病死率明显升高［23］，本研究结果与文献报道一致。既往有慢性肾脏病的患者原本已存在不同程度的肾小球硬化，肾小管、肾间质损伤等病变，且肾功能损害持续缓慢进展，易受多种因素影响，在一定的诱因下，肾损害可出现急性加剧引起 ARF［24］。本组资料中有慢性肾脏病史的ARF患者占69.7%，是影响老年ARF预后的重要因素，但非独立危险因素。国内也有文献报道，既往有慢性肾脏病的老年患者较普通患者更易发生ARF［25-26］，对存在慢性肾脏病的老年患者要特别关注急性加重因素，及时发现并去除诱因，可降低患者病死率，改善预后。

总之，老年ARF患者病死率高，其预后受多种因素影响，临床应高度警惕影响ARF预后的独立危险因素的出现，重视老年ARF患者基础及伴发疾病的诊治，根据老年人生理及病理特点，及时采取针对性的综合治疗措施，从而提高存活率，改善预后。

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