微创椎间盘切除术治疗老年腰椎间盘突出症34例

吴 辉，胡凌云，李 伟

腰腿疼痛是骨科门诊最常见的症状，最常见的病因是腰椎间盘突出症。大多数症状轻、退行性变早期的腰椎间盘突出症患者，可以采用保守治疗而治愈，有10%～20%的患者保守治疗效果不佳需行手术治疗［1］，手术的目的是解除椎间盘突出对于神经根或马尾的压迫。手术方式包括经后路椎板开窗椎间盘切除术、椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术、经皮内镜下椎间盘髓核摘除术及经后路的椎间融合内固定术［2］。由于老年患者在椎间盘退行性变的同时往往合并脊椎的退行性变，如椎管狭窄、椎体失稳等，因此临床对许多老年腰椎间盘突出症患者常采用经后路椎间融合内固定术治疗，但该术式时间长、创伤大、术中失血多、费用高，且长期随访发现融合后相邻节段的退行性变加快［3］，导致腰腿疼痛症状复发，远期效果不佳［4］。本研究针对椎间盘突出而无椎管狭窄或椎体失稳表现的老年患者采用微创腰椎间盘切除术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2014年1月在南充市中心医院行经Quadrant通道微创椎间盘切除术的腰椎间盘突出症、获得随访的患者34例，一般资料详见表1。纳入标准:年龄≥60岁;慢性腰腿疼痛病程≥6个月且接受规范的保守治疗≥3个月;行腰椎MRI检查示腰椎间盘突出;查体定位或椎间盘造影实验判明责任椎与MRI病变节段相吻合。排除标准:非神经根型疼痛;CT或MRI示椎管狭窄;X线片检查有椎体失稳的表现:腰椎过伸过屈状态下侧位片相邻椎体前后位移＞3 mm和(或)Cobb角改变 ＞15°。

表1 行微创椎间盘切除术治疗的老年腰椎间盘突出症患者一般资料(n=34)

1.2 方法

1.2.1 术前准备:常规行腰椎间盘MRI检查，结合临床查体，界定腰腿疼痛的类型和病变节段。

1.2.2 手术方法:采用持续硬膜外麻醉，患者于脊柱弓形架上取俯卧位，悬空腹部，将腰椎屈曲并将手上节段置于弓形架顶端以加大操作部位椎板间的距离，利于安置工作通道;X线“C”型臂机定位病变节段后将病变投射于球管中心，用1．0克氏针做导针，定位于上位椎板的下缘，以该针为中心纵向切开皮肤约2．5 cm，依次插入各级扩张导管，分离扩展椎旁组织达椎板间隙，最后插入Quadrant工作通道并连接固定;冲洗，留置水柱于工作通道中，利用水柱的压力止住小静脉出血，电凝尚存的出血点，清理术野;退变增生的筋膜组织可使用髓核钳清除，小刮匙刮除粘连的筋膜和韧带，清晰地显露上位椎板下部和下关节突内侧;椎板咬骨钳开窗切除部分上位椎板，显露神经根管和神经根，必要时可咬除下关节突内侧部分骨质利于显露，稍微分离受压的神经根，神经拉钩向内侧牵引拉开神经根，显露椎间盘;髓核钳牵引下仔细松解分离椎间盘与周围的粘连，切除突出的椎间盘;松开牵引的神经根，探查无压迫后，生理盐水冲洗椎间隙和工作通道，椎管静脉丛止血，安置小号血浆引流管，缝合切口。

1.2.3 术后治疗:术后卧床，轴线翻身，口服止痛药物，预防性使用抗生素24 h，术后48～72 h拔除引流管，术后第2天即开始在床上练习直腿抬高和腰背肌功能锻炼;2～3 d手术切口疼痛减轻后即在床上坐起，鼓励患者佩戴腰部支具下床排尿便，在床上端坐无疼痛后可于腰部支具支撑下小运动量下地活动，但以卧床休息和床上腰部不负重的功能锻炼为主。术后3周左右可增加行走时间，逐渐过渡到从事非体力性工作。佩戴腰部支具6～8周。

1.3 疼痛评估及疗效判定 分别于术后第1、2、3、6个月随访1次，之后每半年随访1次。

1.3.1 疼痛评估:术前、术后2周及末次随访行疼痛视觉模拟(VAS)评分评估腰腿痛的程度［5］。

1.3.2 疗效判定:末次随访时使用 Macnab［6］标准判定疗效:优，症状完全消失;良，症状和体征基本消失，劳累或过度活动后可以感到腰部酸胀感，能胜任原来工作;可，症状和体征改善，休息时也有酸胀感或不适，只能从事轻度工作或活动;差，症状术后较术前改善不多，需要长期口服止痛药物。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13．0软件进行统计学处理，VAS评分比较采用配对t检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 概况 本组手术时间45～110 min，平均75 min;术中失血量100～220 ml，平均150 ml;住院时间9～17 d，平均13 d;平均住院费用7430元;术后至开始行走时间7～15 d，平均11 d;随访时间5～53个月，平均18个月。术中无定位错误、神经根损伤、伤口感染发生。1例术后第1天引流出脑脊液≥400 ml，予增加液体入量、采用脚高头低位卧床72 h后拔除引流管而治愈。

2.2 腰腿痛VAS评分 腰腿痛VAS评分术前、术后2 周、末次随访时分别为(7．4 ±1．1)、(3．1 ±0.6)、(2．3±0．5)分，术后 2 周及末次随访时 VAS评分均低于术前，差异有统计学意义(t=4．353、7.865，P＜0.05)，末次随访时VAS评分低于术后2周，差异有统计学意义(t=6．597，P ＜0.05)。

2.3 疗效 本组末次随访时疗效:优20例，良8例，可5例，差1例，优良率82．35%。术后随访未发现相邻节段出现椎间盘退行性变加重的情况。4例随访期间复发，复发率11．8%，其中1例65岁患者(腰4～5)再次行微创手术，术后腰痛明显缓解;1例68岁(腰4～5)和1例67岁(腰4～5)患者术后逐渐发生手术节段椎间隙狭窄，腰痛加重，口服止痛药物疗效差，分别于初次手术后18、25个月行椎间融合术治愈;1例64岁(腰4～5)患者初次手术后腰痛症状缓解，但在术后9个月复发，经予物理治疗、口服止痛药物、长时间使用腰部支具等措施效果不佳，术后12个月时复查腰椎过伸过屈状态下X线侧位片发现腰5～骶1间隙出现脊椎失稳的表现，于初次手术后15个月行椎间融合术治愈。

3 讨论

3.1 老年腰椎间盘突出症手术是否需要融合 手术治疗老年腰椎间盘突出症的效果得到广泛的认同，手术的焦点在于是否需要在切除椎间盘的同时行融合手术。融合手术彻底切除了椎间盘髓核组织，为脊柱提供了节段性的稳定性和支撑，但手术的风险增大，手术时间增加，失血量增大［7］，虽然切除了突出的椎间盘，但不能阻断脊椎退行性变的继续发展，长期随访发现融合术后易发生下腰部的僵硬不适，与单纯的椎间盘切除手术比较，融合手术的医疗费用成倍增加。本组住院时间9～16 d，平均13.5 d，平均住院费用7430元，医疗费用远低于脊椎融合手术。

3.2 微创手术治疗老年腰椎间盘突出症的优点手术本身对于脊椎稳定性的破坏是造成脊椎退行性变加剧和疗效不佳的主要原因［8］。传统的开放腰椎间盘切除术操作经过神经根管和硬膜囊，容易发生术后神经粘连和瘢痕形成导致椎管狭窄［9］;同时传统手术破坏脊椎稳定性。与开放腰椎间盘切除术相比，微创手术保留了脊椎三关节复合体的小关节，保留了后柱韧带的完整，术后腰椎的抗旋转和抗剪力能力较好，脊椎失稳的发生率降低［10］。由于椎板和关节突切除范围小，微创手术后较少发生节段的应力改变，关节突的增生肥厚和瘢痕发生率低，不容易发生继发性椎管狭窄［11-13］。本组随访期间仅1例发生脊椎失稳，1例发生继发性椎管狭窄。

本文采用微创的方法治疗老年腰椎间盘突出症，仅行单纯的椎间盘切除，优良率达82．35%，疗效较满意。采用微创Quadrant通道下行椎间盘切除术，创伤相对较小，术中经X线“C”型臂机检查定位，借助工作通道的扩张可直接达到操作区域，减少了对椎旁肌的剥离和牵拉，减少了术后椎旁肌失用及萎缩的发生，术后腰痛的复发概率降低，程度减轻［14］。本组术后7～16 d即可无痛下地行走，时间短于常规的开放椎间盘切除手术及椎间融合手术。开放椎间盘切除手术需要显露上下关节突关节，剥离的骨面广泛，尤其是损伤了老年人已经退行性变的脊椎后方的韧带和关节突关节，往往长期随访会发现脊椎退行性变的加剧［15］。微创手术减少了对于骨性标志的暴露，保留了脊椎后柱的稳定结构，对脊椎稳定性的影响小［16-17］;在扩展通道下，术野得到良好显露，术中出血少，可以清晰地辨别组织结构，减少对于椎旁肌的损伤和剥离，这对于保护脊椎生理的稳定性和正常的生理功能很重要，术后患者恢复快，可以早下地活动，很快恢复正常生活。

3.3 老年腰椎间盘突出症微创手术适应证的把握和注意事项 老年腰椎间盘突出症患者往往腰椎管狭窄、腰椎失稳等脊椎退行性变的疾病同时存在，为了提高微创治疗的成功率，需要在术前认真把握手术适应证［18-19］。微创手术的适应证为［20-21］:有坐骨神经受压迫张力高的体征，如直腿抬高试验和加强试验阳性;体检有明确的神经定位体征;影像学检查椎间盘突出的节段与查体一致。

老年腰椎间盘突出症病史较长，术前需要与椎间盘源性腰痛加以鉴别。后者下腰痛持续存在，但是无神经定位的体征，直腿抬高试验阴性。老年腰椎间盘突出症多与腰椎管狭窄、腰椎失稳等脊椎退行性变疾病同时存在，术前需要仔细选择患者，排除合并腰椎管狭窄、腰椎失稳、腰椎滑脱的患者，才能保证微创手术的疗效。另外，微创椎间盘切除术术野局限，要求术者有丰富的内窥镜操作经验，注意对组织深度的掌握和识别;当椎管内静脉丛曲张增粗时，不要急于电凝止血，一定要仔细识别，辨清神经根后再止血，以防损伤神经根［22］;髓核摘除过程中注意掌握深度，防止穿透前纵韧带损伤前方的大血管;当出血难以控制或显露困难时，果断中转为开放手术。

［1］ McGirt M J，Ambrossi G L，Datoo G，et al．Recurrent disc herniation and longterm back pain after primary lumbar discectomy:review of outcomes reportd for limited versus agreessive disc removal［J］．Nwurosurgery，2009，64(2):338-345．

［2］ 徐少克．经皮内窥镜下手术治疗复发性腰椎间盘突出症［J］．中国脊柱脊髓杂志，2010，20(7):541-543．

［3］ 姜允琦，李熙雷，董健，等．腰椎融合术后邻椎病发生的危险因素［J］．中华医学杂志，2012，92(29):2078-2080．

［4］ Habib A，Smith Z A，Lawton C D．et al．Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:a perspective on current evidence and clinical knowledge［J］．Minim Invasive Surg，2012，10:1155．

［5］ 曹卉娟，邢建民，刘建平．视觉模拟评分法在症状类结局评价测量中的应用［J］．中医杂志，2009，50(7):600-602．

［6］ Macnab I．Negative disc exploration．An analysis of the cause of nerve-root involvement in sisty-eight paient［J］．J Bone J Surg，1971，53(5):891-903．

［7］ 杜怡斌，裴少保，刘艺明，等．手术治疗腰椎间盘突出伴腰椎失稳症疗效分析［J］．临床骨科杂志，2012，15(4):373-375．

［8］ 张洪斌，李永民，王旭，等．显微内镜与传统开窗髓核摘除术骨质切除范围对腰椎退变影响的比较［J］．中国微创外科杂志，2008，8(9):819-821．

［9］ 孟德福，孙天威，神兴勤，等．单纯腰椎间盘切除术并发脑脊液漏的临床分析［J］．中国矫形外科杂志，2013，21(11):1157-1159．

［10］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al．Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］．Spine，2006，31(24):E890-E897．

［11］潘磊，尹庆水．内窥镜腰椎间盘切除术与开放式手术组织伤害的比较［J］．中国临床解剖学杂志，2013，31(5):596-599．

［12］张恒云，李勤，杨子函，等．显微内窥镜下腰椎间盘切除术操作要点及并发症防治［J］．中国综合临床，2007，23(5):461-463．

［13］张伟，赵德来，王亮，等．内窥镜下腰椎间盘切除术18例临床疗效观察［J］．中国现代医生，2009，47(21):67，70．

［14］牟明威，王泽茂，何鹏宇，等．传统手术与微创治疗腰椎间盘突出症的疗效比较［J］．疑难病杂志，2013，12(9):688-690．

［15］刘俊良，镇万新，高国勇，等．椎间孔镜与椎板开窗治疗腰椎间盘突出症的前瞻性对照研究［J］．中国骨与关节损伤杂志，2014，29(4):245-250．

［16］金钟，雷光虎，梁冰，等．经皮脊柱内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效［J］．实用疼痛学杂志，2013，9(3):167-169，前插 1-前插 2．

［17］滕海军，王亮，郭志良，等．Quadrant通道下单切口治疗腰椎滑脱近期疗效观察［J］．中国修复重建外科杂志，2010，24(5):517-520．

［18］张树芳，鲁凯伍，江建明，等．经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的并发症［J］．中国脊柱脊髓杂志，2012，22(4):297-301．

［19］李大刚，苏培基，陈世忠，等．脊柱内窥镜直接与间接椎板间隙入路的选择［J］．中国骨与关节损伤杂志，2013，28(9):860-861．

［20］ Diop A A，De Soultrait F，Dagain A，et al．Thoracic and thoraco-lumbar discs herniations:diagnosis and therapeutic management［J］．Dakar Med，2005，50(2):61-64．

［21］潘磊．比较内窥镜腰椎椎间盘切除术与传统腰椎椎间盘切除术的组织伤害［D］．广州:南方医科大学，2013．

［22］ Coppes M H，Bakker N A，Metzemaekers J D，et al．Posterior transdural discectomy:a new approach for the removal of a central thoracic disc herniation［J］．Eur Spine J，2012，21(4):623-628．