不同体位下股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折肥胖患者效果观察

刘建敏，周亚净，曹建明，张桂生

随着我国人口老龄化，股骨转子间骨折的发病率逐年上升。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)内固定治疗股骨转子间骨折已得到广泛应用［1-2］。手术大多使用骨科牵引床，患者取平卧位［3］，但对于肥胖患者，由于腹部及臀部肌肉、脂肪的阻挡，术中寻找转子尖开口、穿入导针及置入主钉均存在一定难度，增加了手术时间、术中出血量及创伤。2010年1月—2013年6月河北医科大学附属邢台市人民医院创伤骨科采用PFNA治疗股骨转子间骨折肥胖患者(体质量指数＞26 kg/m2)43例，通过分析手术相关资料，比较采用不同卧位的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 本研究纳入标准:采用PFNA内固定治疗的股骨转子间骨折患者;新鲜、单侧闭合性骨折;肥胖患者(体质量指数＞26 kg/m2)。排除标准:陈旧性多发骨折;开放性骨折。共入选43例研究对象，根据体位不同分为两组，平卧位组21例，男12 例，女9 例;年龄(71．1 ±2．6)岁;骨折侧别:左侧9例，右侧12例;骨折AO分型:A1型8例，A2型9例，A3型4例;受伤至手术时间(2．7 ±0．7)d;术前合并原发性高血压15例，糖尿病7例。侧卧位组22例，男13例，女9 例;年龄(70．3 ±2．7)岁;骨折侧别:左侧10例，右侧12例;骨折AO分型:A1型8例，A2型10例，A3型4例;受伤至手术时间(2．5±0．6)d;术前合并原发性高血压16例，糖尿病8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 侧卧位组:患者于手术台上取健侧卧位，固定体位时身躯稍向前倾约20°，健肢取伸直位。一名助手保持中立位牵引患肢，另一名助手牵引患者腋下反方向对抗，术者双手按压骨折端闭合复位。然后在患者双下肢之间放置一高度合适的质硬枕头，将患肢放置于枕头上，尽量使患肢保持前述的复位姿势。通过X线“C”型臂机透视正、侧位调整按压方向，闭合调整骨折端至复位满意。再由助手牵引患肢，尽量减少患肢摆动，以免骨折端移位。先在体表触明大转子轮廓，在大转子顶点上方约3 cm处做纵形切口，根据患者肥胖程度将切口向头侧延长5～8 cm。切开皮肤、皮下、肌肉后，用自动牵开器协助暴露术区。使用三角锥在大转子顶端开口后插入导针，X线“C”型臂机透视下确认导针位于股骨髓腔内。电钻扩大开口后插入合适长度的PFNA主钉，连接侧方瞄准器并调整前倾角，在其定位下钻入股骨颈导针。X线“C”型臂机再次透视调整导针位置和深度，用电钻钻破外侧皮质，选用合适长度螺旋刀片在解锁状态下击入，顺时针旋转锁定刀片。最后钻孔置入远端交锁钉，拧入尾帽，术区冲洗止血，缝合各层，手术完成。

1.2.2 平卧位组:患者于骨科牵引床上取平卧位，患肢内收，与躯干保持10～15°，牵引患肢闭合复位股骨转子间骨折端。X线“C”型臂机透视下调整患肢至骨折端复位满意后，在大转子顶点上方约3 cm处做长为6．0～9．5 cm的切口。依次切开各层，用“S”形拉钩或自动牵开器暴露术区寻找进针点，开口后置入导针，X线“C”型臂机透视确认导针在股骨髓腔内，其余操作步骤与侧卧位组相同。

1.3 术后抗凝治疗及康复锻炼 术后第1天开始抗凝治疗，同时根据患者体质量、骨折类型等具体情况制定个体化的康复锻炼方案，待X线片证实骨折明显愈合后允许负重。

1.4 评价指标 比较两组手术时间、术中出血量、转子顶端切口长度、住院时间、开始负重时间及术后并发症发生情况;嘱患者术后1、2、3、6、12 个月来院复查，摄X线骨盆正位片和患髋正、斜位片了解骨折愈合情况，末次随访时采用髋关节Harris评分评定患髋功能。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19．0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用两独立样本t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验比较，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 两组术中及术后相关指标比较 与平卧位组比较，侧卧位组手术时间、转子顶端切口长度短，术中出血量少，差异均有统计学意义(P＜0.05);43例术后获12～35个月(平均25．5个月)随访，两组住院时间、开始负重时间及骨折愈合时间及末次随访时髋关节Harris评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组手术并发症发生情况比较 平卧位组2例出现会阴部新发淤斑，其中1例发生下肢深静脉血栓形成，经抗凝、溶栓后患肢肿胀逐渐消失，彩色多普勒超声复查显示血栓已溶解，无肺部及心脏栓塞发生;1例出现髋内翻，1例复位欠佳，嘱患者延长3周开始负重，随访骨折端愈合良好;4例早期出现会阴部及患肢肌肉疼痛，考虑为牵引床过度牵拉所致，予双氯芬酸二乙胺乳胶剂及塞来昔布治疗7 d疼痛消失，术后康复无异常。侧卧位组2例出现髋内翻，1例复位欠佳，均发生在手术早期，嘱患者延长3周开始负重，随访骨折端愈合良好。侧卧位组并发症发生率［13．6%(3/22)］低于仰卧位组［38.1%(8/21)］，差异有统计学意义(χ2=4．560，P=0．033)。

表1 两组股骨转子间骨折肥胖患者股骨近端防旋髓内钉内固定术中及术后相关指标比较(x±s)

3 讨论

3.1 侧卧位行PFNA内固定术的优点 对于肥胖患者，采用侧卧位手法牵引较平卧位机械牵引有明显优势，体现在以下几方面:①平卧位下牵引床的机械性牵引虽然能够满足长时间、稳定性的牵引要求，但由于会阴部立柱的阻挡，术后易出现会阴部、患肢淤斑及疼痛不适，而且肥胖患者大多合并高脂血症、糖尿病，术中持续性牵引易导致下肢深静脉血栓形成。而侧卧位时患肢处于功能位，采用手法间断性牵引，降低了肌肉牵拉损伤的可能性，可避免会阴部出现淤斑、疼痛等不适，同时还减少了下肢深静脉血栓形成的发生。②平卧位时由于肥厚肌肉和脂肪的下垂遮挡，灯光较难照入术区，导致术野暴露不清楚，需要延长切口，既增加了手术难度，又延长了手术时间，且创伤大，术中出血量明显增多［4-5］。而采用侧卧位手术，患者术髋朝上，灯光可以直接照入术区，使术野暴露清晰，便于操作和止血，显著减少了手术时间及手术创伤［4］。③平卧位时患者体位较低，由于腰腹部肌肉、脂肪等软组织的阻挡，导针常向大腿内侧穿出，不易进入髓腔，多次穿插易损伤大腿内侧血管、神经［6-7］。同时在扩髓及插入主钉时，向躯干方向用力易导致外侧壁医源性骨折。侧卧位状态下，由于重力使患者臀部肌肉、脂肪等组织下沉，可以清楚显露出大转子这一骨性标志，能够在较小的切口下触及大转子，进行准确定位，方便自上向下穿入导针、扩髓及插入主钉，减少了大转子的新发骨折［8-10］。④在扩髓及插入主钉的过程中，平卧位时机械性牵引可能导致过牵，从而使原本较稳定的骨折端变得不稳定，插入主钉时在外力的影响下产生骨折端移位。侧卧位时髂胫束处于紧张状态，能够约束骨折端移位，这时内收肌和髂腰肌呈松弛状态，稍微前倾的体位使患肢重量对骨折远端有一定的牵引作用，可以协助骨折端复位;而且术中患肢可以根据需要做屈、伸、收、展等动作，配合髓内钉撬拨来协助复位［11-12］。⑤平卧位状态下术者经常取坐位进行手术，这时双手高举、双肘下垂、抬头伸颈，操作辛苦，易感觉疲劳;而侧卧位时术者、助手均站立手术，两手在腰部操作，头自然下垂，便于操作，不易产生疲劳感［13-15］。

3.2 侧卧位行PFNA内固定术的缺点 平卧位时牵引床可长时间维持骨折端的位置，手术只需1名助手即可;但侧卧位时骨折端不能持续维持在复位状态，需要2、3名助手配合，必要时还需要助手在牵引下进行透视，增加了手术人员的放射性损伤，这是侧卧位行PFNA内固定术的最大缺点。另外，侧卧位下由于骨盆及对侧股骨头的遮挡，患者体位固定及X线“C”型臂机位置摆放需要一定技巧才能获得满意的侧位片［16-17］。在复位及置入 PFNA的过程中，如果外展不够，患肢牵引不足，易导致复位欠佳及髋内翻。对于简单骨折且有大骨折块的患者，侧卧位手术效果最好，而对于粉碎性骨折患者，则效果稍差。因此，不能完全否定平卧位手术的应用价值。3.3 侧卧位行PFNA内固定术的要点 侧卧位手术的难点在于骨折端的复位、维持及术中X线“C”型臂机透视的判断［18］。笔者总结出以下经验:①由于肥胖患者肢体粗重，复位时需要强大的牵引力，术前应行皮肤牵引，以避免肌肉挛缩而增加术中手法复位难度。术中麻醉需充分，尽量使患肢肌肉松弛，为手法牵引复位提供条件。②固定体位时躯体稍向前倾20°，健肢取伸直位，患肢稍屈髋，这样 X线“C”型臂机透视时可以减少骨盆及健侧股骨头的遮挡。将X线“C”型臂机横跨手术床，与患肢呈90°，透视得到患髋的正位片;将X线“C”型臂机旋转推入手术床下，使中轴线垂直于患者，再向头侧倾斜20～40°，上下移动就能得到患髋的接近标准侧位片，必要时可前后倾斜多摄几个位置的X线片来协助判断骨折复位及导针位置。③复位后双下肢之间需放置高度合适且质硬的枕头，根据需要加垫、铺巾等，维持患肢的复位状态。X线“C”型臂机透视时助手方能离开手术台，只有在粉碎性骨折难以维持复位时才考虑手法牵引下透视，以减少手术人员的放射性损害。④PFNA内固定术以微创操作、间接复位、减少创伤和隐性出血为目标，不应强求复位而广泛剥离软组织和骨膜，注意控制尖顶距在适当范围内［19-22］。手术过程中应保持患肢稍微“矫枉过正”的外展状态，可避免发生髋内翻。⑤术后尽早开始股四头肌功能锻炼，术后第1天开始抗凝治疗，以减少深静脉血栓形成的发生。同时根据患者体质量、骨折类型等制订个体化的康复方案，待X线片证实骨折愈合后方允许负重，以免内固定失败。

3.4 侧卧位行PFNA内固定术的适应证 侧卧位下行PFNA内固定术适于A1、A2型股骨转子间骨折，尤其对于肥胖患者更具有优越性;对于A3型骨折肥胖患者，在掌握一定技巧的前提下，可作为一种备选手术方案。

总之，鉴于肥胖患者的特点，采用侧卧位行PFNA内固定术能充分暴露术区、有效降低手术难度、缩短手术切口长度和手术时间、减少术中出血量，较平卧位有明显优势，但对于肥胖患者不能完全否定平卧位的价值，需制订个体化手术方案。

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