骨显像和血清CA15－3测定在乳腺癌术后骨转移中的诊断价值

邓小虎 李 斌 成红霞 江苏省苏北人民医院核医学科，江苏省扬州市 225001

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是一种容易发生骨转移的恶性肿瘤，骨转移发生率为65%～75%，远处转移首发症状为骨转移占27%～50%［1］。放射性核素全身骨显像（简称骨显像）被认为是诊断肿瘤骨转移最常用并最有效的一种检查手段，它可以较X线检查提前3～6个月发现转移病灶，且可以发现CT或MRI等检查范围以外的病灶，目前已成为早期诊断恶性肿瘤骨转移的首选方法［2］。糖类抗原15－3（CA15－3）是乳腺癌的相关抗原，在反映乳腺癌转移方面有高灵敏度和特异性［3］。本文探讨骨显像结合血清CA15－3测定在乳腺癌骨转移中的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析在我科行骨显像患者的临床资料，本文共纳入经病理检查确诊且经术后随访的乳腺癌患者57例，均为女性，术前无骨转移证据，无其他恶性肿瘤病史，随访期间骨显像诊断为骨转移者纳入骨转移组，年龄27～71岁，平均年龄49.4岁，无骨转移证据者，纳入无骨转移组，年龄28～68岁，平均年龄48.7岁。

1.2 检查方法

1.2.1 于无病变侧上肢静脉注射显像剂99m锝－亚甲基二磷酸盐（99mTc－MDP）740～925MBq，注射显像剂后嘱患者适量多饮水（500～1 000ml），多排尿，注射后2～5h仰卧于检查床上，采集全身骨骼前位及后位图像，显像前排空膀胱，摘除金属物品。仪器为GE公司Infinia Vc型SPECT仪，配置低能高分辨准直器，能峰140Kev，窗宽20%，矩阵256×1024，zoom1.0，扫描速度10～20cm／min。结果由两位核医学医师读片确定。

1.2.2 血清CA15－3测定：采用Roche Elecsys cobas e601全自动电化学发光免疫分析系统和配套试剂进行测定，正常参考值为0～25U／ml，＞25U／ml为阳性。

1.3 结果判断 骨显像诊断骨转移的依据：（1）骨显像显示多发的、散在分布的异常放射性浓聚灶；（2）多发性放射性浓聚灶与放射性稀疏缺损灶并存；（3）超级影像（有乳腺癌病史，代谢性骨病等除外）；（4）1～2处的放射性浓聚灶需由X线平片、CT扫描或MRI支持骨转移的诊断或至少6个月的随访发现骨骼病灶扩大或出现新病灶；（5）排除研究时间段内无明确随访结论的病例。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以中位数及25%～75%区间表示（数据为非正态分布），采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

57例患者中随访期间骨显像诊断为骨转移者23例，占40.4%。骨转移组中有多发性转移灶（3处及以上）者19例，占82.6%。骨转移区域分布情况：胸部（肋骨、胸骨、锁骨、肩胛骨）18例（78.3%），脊 柱17例（73.9%），骨 盆9例（39.1%），四肢骨6例（26.1%）及颅骨2例（8.7%）。

血清CA15－3水 平：乳 腺 癌 骨 转 移 组75.2（45.8～139.98）U／ml，无骨转移组13.6（9.7～20.9）U／ml，两组血清CA15－3水平具有显著性差异（P＜0.001）。骨转移组中血清CA15－3水平升高者有19例，阳性率82.6%，无骨转移组中血清CA15－3水平升高者有6例，阳性率17.6%，两组比较，有显著性差异（P＜0.001）。

3 讨论

乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为骨、肺、肝［4］。了解有无骨转移及其侵犯范围，对恶性肿瘤的分期、制定正确的治疗方案、预后等方面具有重要价值。骨显像因其反映的是骨骼和病变的局部血流、代谢情况，诊断骨转移的灵敏度高，一次成像可显示全身骨骼，可对骨转移作出早期诊断，并且可确定侵犯范围。本文57例乳腺癌患者中23例有骨转移，从病灶的数目上看，以多发性转移病灶为多见（19例／23例，占82.6%），常以肋骨、胸椎、腰椎为主的多发性病灶，并伴有其他部位的广泛转移，1～2处的病灶4例，仅占17.4%，两者相比有统计学差异（P＜0.001）。从分布区域上看，多发性转移病灶以胸部及脊柱最为常见，其中大多数骨转移灶位于肋骨、胸椎、腰椎，位于骨盆者次之，且骨盆诸骨均可累及，而位于四肢骨的较少见，其中以肱骨、股骨近端多见，其远端的病灶少见，可见乳腺癌骨转移主要累及中轴骨，明显高于骨盆、四肢骨及颅骨的转移灶，而1～2处的病灶也位于中轴骨。从对显像剂的摄取情况看，骨转移部位往往骨组织代谢活跃，可以摄取大量的骨显像剂而表现为放射性浓聚灶，本组骨显像中转移灶几乎均表现为放射性浓聚的“热区”。

乳腺癌骨转移以多发溶骨性病变多见，骨显像呈现多发的、散在分布的异常放射性浓聚，结合病史不难作出骨转移的诊断，因为骨的良性病变很少有此典型征象，因此，对于多发性病变，判断良恶性的关键是病灶的分布，对于1～2处的异常放射性浓聚灶，由于骨显像的特异性不高，它可以是早期骨转移的指征，亦可由一些良性病变，如骨创伤、感染、骨增生或退行性变等引起，造成假阳性，但在许多情况下，经过对病灶的形态、部位进行认真分析，并密切结合病史、体格检查，X线平片、CT、MRI等检查结果及与以前的检查结果进行对比，可以对病变作出诊断。对于骨显像异常的患者，应该针对可疑骨转移灶进行X线、CT或MRI检查，以确定是否有骨破坏，并了解破坏程度［1］，PET／CT与骨显像相比具有更高的特异性，为鉴别病变的良恶性提供了更为准确的方法，但其检查费用高，临床常规应用受到一定限制，各种影像学诊断方法都有其一定的优点，但也存在一定的不足，在很大程度上可以相互补充，提高对乳腺癌骨转移诊断的特异性和准确率。

CA15－3是目前公认的对乳腺癌较为特异的肿瘤标志物之一，一般乳腺癌患者血中CA15－3水平增高比临床发现转移灶可提早几个月［5］，多健等应用ROC曲线分析后认为CA15－3水平越高，发生乳腺癌骨转移的可能性越大，适用于乳腺癌骨转移的诊断［6］，CA15－3水平随病情进展（病灶增多）进一步升高，呈明显正相关［7］。本文结果与上述观点相符，骨转移组血清CA15－3水平及阳性率均显著高于无骨转移组（P＜0.001），检测血清CA15－3水平有助于较早地发现乳腺癌骨转移，是乳腺癌病程监测中有价值的指标，骨转移组中血清CA15－3的阳性率为82.6%，因此，血清CA15－3水平正常者不能排除有骨转移的可能。本文结果提示结合高水平的血清CA15－3，骨显像呈现多发性病灶，基本可以肯定骨转移的诊断，对于1～2处的病灶则应引起高度重视，应针对性地进行其他影像学的检查，这样有助于提高骨转移诊断的准确性，对于骨显像阴性，血清CA15－3明显升高者，应定期应用骨显像进行随访观察或应警惕有肺、肝等脏器或软组织转移的可能。

骨显像是一种临床应用广泛，费用相对较低的评估恶性肿瘤骨转移的显像技术，具有很高的灵敏度，能早期诊断骨转移，有助于临床了解骨转移灶的全身分布状态，从而为诊断和治疗提供影像学依据，当骨转移显示有异常放射性浓聚灶而不能明确诊断时，联合应用其他影像学技术可以弥补其特异性不高的缺点，对有骨痛、病理性骨折等临床表现，乳腺癌标志物特别是血清CA15－3升高或有腋淋巴结转移，临床Ⅲ、Ⅳ期等骨转移高风险因素的乳腺癌患者，骨显像无疑是首选的诊断乳腺癌骨转移的检查方法。

［1］ 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗组.乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识〔J〕.中国肿瘤杂志，2009，31（2）：156－159.

［2］ 李少林，王荣福，主编.核医学〔M〕.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：146.

［3］ 张卫红，田钢龙，何继民，等.乳腺癌骨转移临床相关因素的研究〔J〕.中华核医学杂志，2010，30（5）：320－323.

［4］ 陈孝平，汪建平，主编.外科学〔M〕.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：257.

［5］ 王冠军，赫捷，主编.肿瘤学概论〔M〕.北京：人民卫生出版社，2013：72－73.

［6］ 多健，孙建合，王国文，等.糖类抗原15－3检测对乳腺癌骨转移的诊断价值〔J〕.山东医学，2012，52（20）：13－15.

［7］ 王雪芹，吴建国，陈志军.放射性核素全身骨显像与CEA、CA15－3联合监测对诊断乳腺癌骨转移的价值〔J〕.江西医药，2007，42（10）：940－941.