人工全膝关节置换治疗类风湿性关节炎的研究进展

李继超(综述)，尹 东(审校)

(1.广西中医药大学，南宁 530001； 2.广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021)

类风湿性关节炎(rheumatoid athritis,RA)是一种慢性、全身性、自身免疫性疾病，晚期可因膝关节的广泛破坏，导致膝关节疼痛、畸形、功能障碍，最终使患者肌肉萎缩、关节强直，关节失去功能，生活难以自理。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)从20世纪50年代初以来逐渐为人们所接受，随着生物力学和生物材料学的发展，手术技术和假体设计不断提高，手术成功率也不断增加，如今TKA是晚期RA患者的一种疗效肯定的治疗方法[1-3]。TKA可解除患者疼痛、改善膝关节的稳定性和活动度,极大地提高了RA患者的生活质量。由于RA有其特殊的生理及病理特点，在施行TKA时，RA患者较骨性关节炎患者需要特别注意一些问题，但是这些问题当今仍有争议。

1 TKA的适应证和禁忌证

TKA适应证的选择是决定手术成功与否的关键，更是影响术后临床疗效的重要因素。TKA的适应证：膝关节影像学检查上提示严重的骨质破坏；患者关节显著疼痛，关节畸形、挛缩、不稳等导致日常活动障碍；对于非手术治疗疗效不佳或无效者，应根据患者的病情、年龄、精神状态、体质量、职业等情况,确定手术适应证。TKA的禁忌证：感染性关节炎；膝关节融合于功能位而无疼痛和畸形；神经障碍性关节病；膝关节周围肌肉瘫痪[4]。

2 手术时机的选择

既往有观点认为，如果患者病情处于活动或进展期，手术麻醉意外、伤口不愈合、术后感染等并发症发生率均较高，建议病情稳定时手术[5]。也有较多学者认为病变是否活动或进展不影响手术时机的选择。边焱焱等[6]对21例(26个关节)处于活动期的RA患者行人工关节置换术，研究结果表明，处于活动期的患者围术期风险未见增加，因术中切除了病变的滑膜组织，术后患者关节局部炎性等导致的症状明显好转，关节功能较前改善。还有学者认为，有明显的关节疼痛、关节破坏和功能受限的RA患者,应尽早手术治疗，手术能改善患者的生活质量,降低因活动减少导致的骨质疏松程度，减少其他关节继发的关节挛缩、僵硬程度、肌肉萎缩和瘢痕化程度，改善术后患者的关节功能[7]。Yano等[8]对130例行TKA的RA患者进行了随访，结果发现TKA后RA患者关节功能恢复良好，且类风湿病情也有明显改善。

3 手术顺序的选择

晚期RA常累及全身多个关节,导致下肢的髋、膝、足等关节广泛受累，有多关节手术的指征，但关于手术顺序的选择现仍有争议。

就髋、膝关节而言,多数学者主张先做髋关节,再做膝关节[9-10]。原因如下：①髋部疾病常有膝部疼痛，行髋部手术后部分患者的膝部症状能得到缓解；②先髋后膝手术顺序的患者较先膝后髋更易恢复，TKA后需早期下地行膝关节功能锻炼，若髋部疼痛或屈曲畸形，患者不能行有效的康复锻炼，这样会影响关节功能的恢复；③行髋部手术后，即使膝部仍有畸形，患者也可扶拐下地，有利于患者树立信心，接受进一步的手术治疗[16]。

对于同期髋膝关节置换，有学者认为先行髋关节置换，便于膝关节置换的手术操作和下肢力线的测量，降低膝关节置换操作难度，但术中变更体位时需密切保护已置换的髋关节，防止脱位[6]。对于分期髋膝关节置换，吕厚山等[11]认为，手术方案应能使患者恢复行走能力，根据影响患者功能的责任关节依次手术，首先解决关节畸形和关节功能障碍等问题。对于双下肢多关节置换的分期手术,有观点认为一期行一侧下肢置换,二期置换另一侧下肢,便于术后髋膝关节的协同功能锻炼,减少髋关节脱位的可能[12-13]。但也有观点认为，一期行双侧髋关节置换,二期再做双侧膝关节,便于术后患者的日常生活和下肢直腿抬高等功能训练,可提高患者的主观满意度[7]。

4 围术期处理方法和并发症的预防

RA病程长，患者全身状况差，多合并其他系统疾病，且在治疗过程中长期服用免疫抑制剂、激素等药物，导致全身免疫系统紊乱，甚至合并严重的骨质疏松，RA患者较骨性关节炎患者行TKA的风险显著上升[14-15]。所以围术期处理非常重要。

4.1骨质问题 RA患者因术前活动受限、服用激素等原因造成全身骨质疏松，影响软骨下骨质量，血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征，血管翳可侵蚀破坏软骨下骨，并且释放的前列腺素等对软骨下骨有骨溶解作用，因此RA患者软骨下骨常有骨囊肿和骨质缺损[9,16]。Haugeberg等[17]和徐胜前等[18]的流行病学调查证实，RA可导致骨质疏松以及引起继发性骨侵蚀和骨质量的下降。TKA前要做好影像学检查，了解局部骨质条件及骨缺损程度，测量各种截骨角度；对于严重骨质缺损的患者，术前要考虑到自体或异体植骨及骨水泥的使用，制订出个体化的手术方案；术中操作应轻柔，预防术中、术后因骨质疏松所致的骨折等并发症；术前可服用一段时间抗骨质疏松药物，尽量提高骨密度[19-20]。

4.2肾上腺危象 较多RA患者长期服用糖皮质激素,该药物通过负反馈作用,抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴,导致肾上腺皮质萎缩变薄,脂肪变性,使肾上腺功能严重受损，患者会因经受不了疼痛、低血压或缺氧等应激反应,出现急性肾上腺皮质功能衰竭甚至死亡。有研究表明，长期服用激素的患者在围术期合理、适量补充激素可预防肾上腺皮质危象的发生，术后感染率也未增加[21]。服用激素者术前应常规行肾上腺B超检查，以明确肾上腺皮质是否萎缩，预防术中、术后肾上腺皮质危象的发生，若患者已停用激素2年以上，可不予特殊处理；若术前仍在应用激素，则须在围术期行激素支持疗法。

4.3切口愈合问题和感染 RA患者因长期服用激素、免疫抑制剂等药物，抑制了免疫能力，且大多患者营养状况差，合并有贫血、局部皮肤及皮下组织萎缩，行TKA时，更容易出现切口愈合不良和感染，如果导致深部关节感染,后果很严重[22-25]。术前应积极改善营养状况，纠正贫血并适当停用相关药物，常规预防性使用抗生素。缩短手术时间和应用抗生素骨水泥可以减少感染的发生。术中不需要常规切除滑膜，如果血管翳较多，考虑存在进行性炎症则可切除滑膜，但应尽量保留脂肪，以减少切口愈合不良等相关并发症[16]。

4.4静脉血栓 据相关报道，髋、膝关节置换术后，40%～60%的患者发生下肢深静脉血栓，0.5%～2.0%的患者发生致命性肺栓塞，因此需要重视下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防[26]。既往有观点认为，RA患者长期卧床，合并贫血，且部分患者合并心功能减退，心排血量减少，静脉血流减慢，其发生下肢深静脉血栓的概率较高。近年有研究发现，RA患者较骨性关节炎患者深静脉血栓发生率低，但如果匹配两类患者的年龄及非甾体消炎药的应用，则两者深静脉血栓发生率相同[27]。因此，术前可根据RA患者的情况，行下肢彩超了解下肢静脉情况，术后给予相关药物进行预防深静脉血栓。RA患者由于术前营养状况差、贫血、畸形严重、软组织挛缩、骨质疏松、术前长期应用非甾体消炎药、术中截骨量大及软组织松解范围大等原因，术后出血量大，可应用自体血回输，不仅能补充血容量，且能避免异体血对免疫功能的影响，增强免疫[28]。

5 后交叉韧带的处理及假体的选择

对RA患者是否保留膝后交叉韧带，选用后稳定型假体或选择保留后交叉韧带假体，目前仍有争议。

5.1不保留后交叉韧带 膝关节屈曲挛缩时后交叉韧带出现短缩，当屈曲挛缩严重时，多需切除短缩的后交叉韧带，使软组织平衡，有利于矫正严重的屈曲畸形。TKA中保存结构正常的后交叉韧带，会最大限度地维持膝关节自然稳定性，减少假体-骨水泥-骨组织界面剪切力，但如果重度膝关节屈曲畸形，后交叉韧带明显短缩，膝关节不能伸直，切除后交叉韧带、应用后稳定型假体有利于暴露并松解后关节囊，从而更好地矫正屈曲挛缩畸形，同时可以改善人工膝术后关节活动度，增加膝关节屈曲时的稳定性[29-31]。

5.2保留后交叉韧带 有文献报道，95%RA患者的后交叉韧带未受到严重损害，功能正常可以保留[9]。保留后交叉韧带有诸多优点：可增加股骨滑动距离，利于膝关节屈曲；增加股四头肌力臂，利于膝关节活动；可使用低限制性假体。许多学者主张RA患者应选用保留后交叉韧带的低限制性假体[32-33]。保留后交叉韧带的旋转半月板假体，具有高形合度、低限制性、低接触应力的特点，理论上适用于软骨下骨质量差、需要更长假体寿命的RA患者，并且该假体手术截骨量少，未行髁间截骨，可以减少术后假体周围骨折的发生，骨质保留有利于假体松动后行翻修手术，但应注意后方不稳定和垫片脱位等特殊并发症，尤其应重视韧带炎性松弛的RA患者[16]。

6 髌骨置换

目前对于TKA是否常规行髌骨置换尚存在争论，对于RA患者，有学者认为常规行髌骨置换能获得更好的术后效果[34]；也有学者认为，髌骨置换会使残存髌骨组织强度减弱，易并发骨折，并且存在其他许多并发症，如假体磨损、松动、膝前进行性疼痛等[35]；还有学者认为，对RA患者应行髌骨置换，因为髌骨软骨中的抗原物质会成为滑膜炎的致炎因素,使免疫介导的炎性反应发生反复,髌骨置换时可去除软骨等抗原物质，有效避免术后髌股关节疼痛等并发症[36-37]。

Bourne等[38]研究表明，无论是否进行髌骨置换，膝前痛的发生率均在10%左右。Deehan 等[39]对RA和骨性关节炎各90例患者均未行髌骨置换，随访表明其术后前膝功能无任何差别。目前有研究认为，膝前痛的主要原因是髌骨关节的高接触应力造成的软骨下骨内压升高，以及并发于髌骨运行轨迹异常的髌骨周围软组织病变，而髌骨软骨的改变不是髌骨是否置换的可靠依据[38-40]。很多RA患者长期使用激素，或因活动疼痛、长期卧床等原因导致骨质疏松，且类风湿的患者多为女性，髌骨较小，所以髌骨置换术后存在骨折的风险，有些学者主张不置换髌骨或选择性地置换严重畸形的髌骨，对髌骨行成形术，去除髌骨软骨，选用解剖型设计的股骨假体，其近期随访效果满意[41]。

7 截骨与软组织平衡

RA发病早、病程进展快、多累及全关节，易导致膝关节高度屈曲挛缩畸形，炎性早期屈膝可使膝关节容量增大，减轻关节肿胀引起的疼痛，但后期滑膜及关节囊纤维变性、增厚，后关节囊挛缩、粘连，出现纤维性或骨性融合，导致膝关节僵直[42]。RA患者如果不能改善关节活动度，生活质量将受到严重影响。准确截骨基础上的软组织平衡技术对TKA起重要补充作用，是矫正膝关节屈曲挛缩畸形的主要手段。合理地行软组织平衡可避免过量截骨，使屈曲挛缩的膝关节在TKA后获得明显的畸形矫正、活动度增加和功能恢复[31]。

RA患者行TKA截骨与软组织平衡要注意：RA患者骨质疏松,操作须轻柔；畸形的矫正除正确截骨外，主要通过松解、平衡膝关节周围软组织来实现，特别是后关节囊、韧带等的松解；不能为追求完全纠正屈曲畸形,而忽视膝关节的稳定性，导致过度截骨；术中矫正内、外翻畸形时要注意软组织平衡及置入假体的松紧度；应彻底切除增生的骨赘、滑膜组织、髌上囊、半月板及前交叉韧带，必要时切除后交叉韧带，选用后稳定型假体，切除后交叉韧带将有利于暴露、松解后关节囊的手术操作及假体的正确安放[19]。Aderinto等[43]认为,如术中通过增加截骨厚度和充分松解切断后方关节囊仍不能完全伸直患肢时，容许有5°～10°的畸形，避免对腓总神经的牵拉损伤，术后可通过膝关节被动活动锻炼或牵引等方法逐渐改善关节畸形。

8 TKA后康复

TKA后康复锻炼是手术取得满意疗效的保证，RA患者病程长，关节周围肌肉、韧带等软组织萎缩、粘连明显，因此术后康复锻炼难度大、时间长。康复锻炼是否有效直接关系着TKA后的关节功能。Lau等[44]报道，TKA后使用持续被动练习器行功能锻炼,术后28 d内关节活动度可逐渐增加。术后通过加强膝关节周围屈肌伸肌的肌力训练以及行走或其他协调性训练，可显著改善膝关节周围肌力及软组织协调性，稳定关节；通过关节活动度训练，可使膝关节活动范围满足日常生活及社交活动的需要；通过膝关节主、被动锻炼，防止术后关节粘连，改善下肢及全身的血液循环，避免术后相关并发症的发生[31]。

杨静等[45]认为，对晚期RA患者行TKA后康复须遵循身心全面康复、康复训练个体化、循序渐进等3个原则。晚期RA患者常心理状态异常，意志薄弱，因此要加强医患间的沟通，帮助患者树立康复的信心；RA患者膝关节畸形重，长期废用导致膝关节周围肌肉、韧带等软组织萎缩，常致屈曲挛缩，可使用支具固定膝关节于伸直位1周，畸形特别严重的患者，夜间可使用膝关节支具固定6～8周，使松解的软组织得以维持，防止膝关节伸直障碍；晚期RA患者术后由于术前股四头肌肌力极差，关节畸形重，肌力训练只能循序渐进。

9 展 望

TKA治疗RA效果显著，如何在围术期正确恰当的处理来减少围术期并发症，保证患者的手术安全性；如何通过精细的手术操作和系统的术后功能锻炼来提高膝关节功能，是提高临床效果的关键。随着人们对生活质量的要求不断提高以及科学技术的不断发展，设计出适合RA患者的个性化假体、提高假体的使用寿命和利用电脑导航技术提高手术操作的精确度，将是未来研究的方向。

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