浅谈本科生传统临床见习带教的利弊及其改革

龙友明，杨 洁，张姗姗，高 聪

(广州医科大学 附属第二医院神经内科，广东 广州 510060)

本科生临床带教是医学实践中的具体表现形式，临床带教分为临床见习带教和临床实习带教两部分，两者是本科生在不同的学习阶段地实践过程。临床见习是医学生由基础理论学习向临床实践过渡的桥梁，是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维和临床实际综合运用的重要阶段，是实现由医学生向实习医生、向医生转变的必需过程[1-2]。因此，见习教学的效果将影响医学生以后阶段的临床实践和后继的理论再教育。传统的临床教学模式已历经多年的实践和印证，显示出一些教学上的优点。然而，临床医师的临床实践行为很容易受早期的教育因素影响，而传统的灌输式教学方式对改变临床医师的临床实践行为无效，导致医学生后期临床工作的不利，而科学提高医学生主动性的教学方式可有效地改变临床医生的临床实践行为。本文就传统本科生临床见习带教的优缺点进行分析，并谈及一些改进的体会。

1 医学生临床实践带教的教学现状

迄今为止，在开设有临床医学的院校中，一般都多采用顺序性教学法，即根据见习大纲要求，首先教师带领学生复习与本次临床教学有关的理论知识，例如当见习神经内科的脑梗塞或帕金森病，会对这两个疾病重新进行理论上的讲解，复习课本知识，再讲述见习内容的重点与要点，然后让分组学生对事先挑好的典型脑梗塞或帕金森病患者采集病史、体格检查，指导阅读相关的病历，了解诊治过程和效果，同时教师在不同的组之间巡回指导学生，学生如果有问题可以向教师咨询提问，最后由带教教师进行总结。

2 传统的临床带教的利弊及其改革必要性

上述临床教学的方式可以把理论联系实际，条理性强，对医学生的基本理论、基础知识和基本技能的巩固具有很大的好处。而在教学的过程中，有的教师会讲述自己的从医心得传授给学生。例如记忆治疗方法，在见习急性左心衰竭的患者时，面对抢救病房的氧气瓶和抢救车，作者一般会适时归纳抢救要点：“一轮大炮和五支枪”，“大炮”指的吸氧，“五支枪”分别指注射利尿药、扩血管药、强心药、氨茶碱和激素的应用。这种现场的讲授会使学习大有裨益，学生终生难忘。一些医学专有名词，特别是一些神经内科重要的综合征，学生普遍反映难记，教师可以采用这些形象的方法使学生得以记住。有时候可以在床边教学过程中，随机挑选一名学生作为住院医师，由学生分析和讲解疾病，提出治疗意见，教师进行纠正和补充；然后教师提出课后临床问题，下次课前答疑并组织讨论[3]。这种办法，可改善教师一言堂填鸭式教学的局面，极大地调动了学生学习主动性、积极性和勇于质疑的精神。当然在这种传统的教学中亦可以插入一些医德医风的教育，培养医学生的综合素质，提高其对学习临床医学的热情，激励他们上进。例如在病房遇到有咯血的病人时，会不失时机地讲述作者的一位老师当年在抢救一个肺结核大咯血窒息的病人时，在危急关头和缺乏急救的条件下，急中生智且义不容辞通过一条吸管用嘴吸出气道内积血的事迹。这件事一直对作者有着深远的影响，带教时把这种事迹传承下去时，会给学生带来学医的正能量，而不是充斥着我们周围的负面影响，同时教育了学生在面对急证时的从容不迫、机智的处理方式。当然，传统的教学在有时候会很发散，不系统。很多的实践证明传统的教学方法有较大的局限性，易使学生墨守成规，不利于发散性思维的培养，尤其是科学的临床思维。这些教学模式的实际还是以理论教学内容为中心，学生通过观察典型患者的临床诊断和理解理论知识，实为验证性。因此，有着不少的弊端：①近年来各大医学院校的临床医学方向招生专业，学生人数增多会导致教学资源严重缺乏，难以满足扩招之后临床教学需要，因而教师在讲解临床病情时，受时间和空间限制，大量学生只能围在教师周围集体听讲，像前述让学生自主分析的过程有限，不能启发其思维，依旧是填鸭式的教学为主。②学生在采集病史和体格检查时，因为学生人数多，病患者很难配合教学的需要，甚至产生不满，对医疗来说是不安全的。③由于分组过多，教师与学生沟通不便，限制了师生交流讨论，某些问题则需要带教教师不断回答，导致教师劳动强度大。④传统临床见习带教亦常以讲授为中心，教学手法单一枯燥，久而久之，学生出现不集中听讲，注意力分散、开小差的现象，难以提高学生思维分析水平和培养自主创新能力，即使理论知识都难以得到巩固。因此，传统的临床医学带教尽管有其优点，但其亦存在一定的弊端和局限性。如果不进行相应的改变，势必不能紧随医学科学的发展步伐，适应新形势下医学教育要求，培养出符合时代要求的合格医学人才。

传统临床教学模式中因教师只是被动式向学生单向传递知识，临床本身工作的压力大且事情繁琐，因此教师对规律化的固定教学模式比较厌烦，而学生主动参与教学过程的欲望则被抑制，学习比较机械[4]。教师与学生作为教与学过程中的两大主体均希望教学模式改革，彰显出临床教学改革的必要性和原动力。

3 策略一：多学科融合-PBL教学模式提高临床带教水平

以问题为基础(Problem-based Learning, PBL)的教学模式自20世纪60年代后期在加拿大Mecmaster大学实施以来，西方国家许多院校试行了这种教学方法。多年的教学经验已经证实，PBL教学方式能最大程度地弥补传统教学方式在现代医学高速发展情况下的不足，在学生能力培养方面也已得到了师生的普遍认可。但是有些学科，例如神经病学的教学实践中，尽管很多高校采用了PBL教学模式，但仍有为数较多的医学生反映神经病学难学、难懂、难记，并没有明显实质性地提高教学效果。我们认为，这是由神经科学的多学科相联系的本质所决定的。神经系统疾病的学习中，定位、定性诊断是重点中的重点，同时又是难点，之所以“难”，原因在于大学生对于神经科学的基础学科(如神经生理、病理生理、神经解剖等)的知识了解少、掌握困难。因此，在带教神经病学时注意教学模式的可行性及实用性。例如在带教脑出血章节时，除了传统方法，还通过患者的临床症状和影像学特征提出问题，结合病理生理学及神经解剖学知识，启发学生思考，最后由病理生理学及神经解剖学知识解释现象，揭示本质。这样就会使学生重新对理论课程的脉络清晰回忆。很多学生觉得神经病学也没有那么“难”学了。从而激发了学生的学习兴趣，调动了他们学习的积极性，加深了对神经病学知识的理解。

4 策略二：开展循证医学和传统的言传身教，临床与科研的交互效应

循证医学概念已提出20余载，它由加拿大学者Sackett提出，并于1992年在英国牛津大学成立了科克伦中心。科克伦中心协作网成员是由一批颇具学术造诣的流行病学家、临床医学家、临床统计学家和社会医学家，以及医学、科学、信息工作者组成，他们按统一的标准和程序共同工作，从全球年逾万篇的生物医学文献中去搜寻所需信息，并对这些信息进行分类、整理、评价，输入临床疗效数据库，再提供给全球，供临床医疗决策使用。系统评价已被全世界公认为质量最高、最权威的临床研究证据。循证医学指的是临床医生对病人诊治，都应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础上，而这种科学证据是当前最佳的证据。其形成和发展对医学研究，尤其是临床医学研究，以及医学教育、医学科研、卫生事业管理和医学信息研究产生了巨大的影响。它包括了三部分：第一是病人，病人生病要去找医生医治；第二是医生，医生要正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；第三要发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳效果[5-6]。循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，对疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，实质可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式，并培养了临床思维能力，使旧的医学教育体系发生改变。另一方面，它还有利于教学内容与方法的改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与医学结合，避免了资源的浪费。因此，循证医学有利于教育创新。关键的是，教师如何在临床带教中引入循证医学相关知识并启发学生思维。在带教过程中，从具体的常见病多发病着手，往往能抓住学生的兴趣与思维，取得不错的效果。例如在神经病学的带教时，对于脑梗塞的病人治疗时，开始会诱发式的问学生“医嘱上对这个患者的治疗与教科书上写的有无差异？”。这时学生往往能发现问题“课堂上讲的是单用阿斯匹林或氯吡格雷，为什么这个病人要两种药物一起用”。当问题提出来时，当然要回答了。这时候就可以从用药的依据讲起，并说明用药的证据来自哪里，这些证据如何得来，把循证医学的知识在无形中传授给学生。最后，教师应给学生留下问题和一些思考。“能不能就这个病人的治疗提出一些新的方法，它的最新的依据在哪里？”，我们不急着让学生回答，而是让其回去思考并积极查找相关的资料，从而发散了他们的思维。正如前述临床医师的临床实践行为很容易受早期的教育因素影响，在这个阶段植入循证医学的知识，科学提高医学生主动性的教学方式可有效地改变临床医生的临床实践行为，对其今后的医学行为将会产生深远的影响。

传统的临床带教是具有验证性质的，学生本身缺乏实践操作机会，更不要讲进行科学研究的教育，导致学生缺乏观察分析和独立思考能力。在这个日新月异的新纪元，只有积极开展科学研究，才能紧跟学科发展趋势。临床医学的带教亦应该顺应这种要求，增加学生进入临床科室的实验室观察，将科研思维融入贯穿于带教活动[7]。例如，在神经内科的带教中枢神经脱髓鞘疾病时，除安排医学生在病房见习多发性硬化或视神经脊髓炎病人外，还把检测患者的水通道蛋白4抗体的检测安排在当天做，让学生知道这种最新的临床诊断标志物是如何检测的，并适时解释这种抗体的发现及临床意义。使学生知道临床医生不但要看病人，还要就医学面临的难题开展科学研究项目解决问题，而且让学生知道，科学研究项目不全是高深不可接近，很多的科学研究的本身就是临床相关的，为解决实际问题而生。因此，这种教学方法既优化了课堂教学结构，保持教学内容先进性，又激发了学生学习兴趣和创造性思维，调动其学习和科研热情，增加了实践机会，使其成为医学研究的探索者，有助于学生加强对基础知识的掌握，为将来从事临床医疗或进行科学研究奠定坚实的基础。

总之，要顺应现代医学的发展，临床带教的模式必然面临改革，而这些改变可能需要花更多的人力、物力去尝试。例如在实现一些变革的前，带教教师要不断加强自身的学习，提升自已临床、教学和科研的技能，才能将教学改革付之实现。由于新的教学模式能调动学生学习主动性，增强临床实践技能，激发科研热情，对改变临床医师日后临床实践行为具有积极的指导意义，应该采用这些新的人才培养方法。

参考文献：

[1]熊一平. 成人本科临床医学教学改革的思考[J]. 医学教育探索，2006(9):888-890.

[2]张 育. 临床医学教学改革思考[J]. 理论月刊，2004(12):85-87.

[3]叶 平, 杨 波, 王魁英, 等. 注重见习教学改革 提升临床教学质量[J]. 西南国防医药，2008(3):424-425.

[4]王保生. 传统病理学实验教学模式弊端及其改革[J]. 济宁医学院学报，2011(3):222-223.

[5]陈 进, 李幼平. 循证医学教学——高等医学创新教育实践[J]. 中国循证医学杂志， 2003(4):273-276.

[6]龙友明. 引入循证医学概念,提高医学教育质量[J]. 广东药学院学报，2005(4):397-398.

[7]王建枝, 张业平, 王小川, 等. 在医学本科生教学中加强创新意识和科研技能培养的探索[J]. 中国病理生理杂志，2004(4):210-211.