依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训的思考

单 凯，王 晨，姜 悦，郭 伟，李建国

(首都医科大学 附属北京天坛医院急诊科，北京 100050)

全科医学的概念于20世纪80年代末期引入我国，自1989年首都医科大学成立国内首家全科医师培训中心以来，我国已陆续建立了各级、各类全科医学培训机构和学术组织。随着我国医疗卫生体制改革向纵深发展和现代医学模式的转变，全科医学教育工作日益受到重视[1]。在2014年3月召开的第十二届全国人大二次会议上，“加强全科医生培养”首次被写入政府工作报告，这无疑将为全科医学教育带来重大发展机遇。然而，目前我国全科医学教育尚处于探索阶段，缺乏规范和统一的培养模式。急诊医学和全科医学作为两个新兴的临床医学二级学科，两者之间存在着广泛的内在联系和共通之处，可在人才培养方面相互借鉴。本文拟对依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训模式进行探讨。

1 依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训的优势

经过近年来的发展壮大，我国急诊医学体系已经逐渐形成了涵盖院前急救、院内急诊、急诊重症监护三位一体的模式。特别是许多综合性教学医院急诊科都承担着住院医师规范化培训的工作，具有一定的医疗、科研及教学能力[2]。依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训具有一定的优势，可为全科医生规范化培训提供坚实的平台。

1.1 综合性教学医院急诊科拥有丰富的病例资源

综合性教学医院急诊科可确保在相对独立的空间内内科、外科、妇产科、儿科、神经科等多学科医生协同“作战”；例如首都医科大学附属北京天坛医院是以神经科学为特色的医院，日常就有神经内科和神经外科医生在急诊科24小时出诊。这也就使学员可以在同一个空间内同时接触到各个专科的患者, 为全科医生规范化培训提供充足的病种和病例数量。

一般来说，国内综合性教学医院急诊科分为急诊流水、留观室、抢救室、病房及监护室等医疗区。全科医生在这些区域培训的过程中，可以接触到许多不同疾病且病情程度各异的患者，对常见病、多发病的诊断和鉴别诊断能力提高大有裨益。急诊科所收治的患者与社区医疗服务中心诊治的患者通常具有类似的疾病谱，极大地保证了培训的针对性和实用性。此外，急诊科相比其他临床专科具有一定的特殊性，常涉及到院前急救和突发公共卫生事件应对，这对于提高全科医生现场急救和公共卫生实践能力大有裨益。

1.2 急诊医学和全科医学在临床思维和决策上有许多共同之处

由于现代临床医学专科分科不断细化，各专科在临床思维和决策过程中往往过于关注具体的病理解剖诊断，对疾病的认识也常局限于本专科所涉及的器官系统。然而，急诊医学和全科医学都属于跨专科、综合性强的学科，涉及面广泛，临床思维和临床决策强调整体性、综合性。二者在实际工作中通常面对的是某一个或一系列症状，而不是某一特定专科疾病。工作核心在于通过病史采集、体格检查和有限的辅助检查结果，对患者机体各系统功能进行评估、形成初步诊断，同时注意寻找急性加重的潜在诱因，并采用简洁有效的措施进行干预，为进一步的专科治疗创造时间和机会[3]。因此，在急诊科进行规范化培训有利于拓展学员临床思维，使之更好地适应全科医疗服务工作。

1.3 急诊医学在专科医师培训方面的经验可供全科医生规范化培训借鉴

急诊医学于1979年在国际上被确认为医学专业领域独立的二级临床学科，历经30余年的发展，目前已初步形成了具有自身特色的理论、教学和管理体系。在急诊医学发展的最初阶段，急诊科的临床工作需要专科医师支援，急诊专科医师培训也几乎完全依赖其他专科医师。随着急诊科规模和专业技术队伍的逐渐壮大，各地陆续建立了急诊住院医师培训基地，急诊专科医师培训工作日趋规范化和系统化。目前，我国全科医学正处于发展的初级阶段，专科医师规范化培训工作在探索中起步，急诊医学在专科医师培训方面的经验有一定的借鉴意义。

2 依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训实践

2.1 教学对象分析

2011年国务院下发的《关于建立全科医生制度的指导意见》提出要将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。因此，接受全科医生规范化培养的学员主要是临床医学院校的本科毕业生。学员在毕业前往往忙于应付择业、考研等事务，临床实习受到冲击，普遍存在临床知识薄弱、缺乏实践经验等问题。在临床能力培养方面，教育者应立足基础，从基本知识、基本理论及基本技能入手，避免揠苗助长。此外，由于当前我国全科医生的福利待遇和社会认可度尚有待提高，全科医生岗位缺乏吸引力，导致部分学员学习的主观能动性较差。这就要求在开展全科医生培训工作时，一方面教育者应该积极引导学员，帮助他们端正学习态度；另一方面政府和管理部门要切实加大投入，提供相关配套政策支持[4]。

2.2 教学内容及教学目标分析

全科医生规范化培训内容包括理论培训、临床技能培训和基层医疗卫生实践。教学医院主要承担理论培训和临床技能培训的内容，基层医疗卫生实践需在合格的社区培训基地进行。全科医生规范化培训的目标是为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质，掌握专业知识和技能，能独立开展工作，以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格全科医生。因此，全科医生规范化培训工作应立足于提高临床和公共卫生实践能力为主，面向学员将来的基层卫生服务需要。

2.3 教学的准备及实施

师资建设。合格的师资队伍是保证全科医生规范化培训质量的重要因素。教学医院急诊科可在现有专科住院医师培训师资的基础上开展全科医生规范化培训师资建设。急诊科可联合相关专科建立全科医学教研室，确定专人负责学员的教学安排、带教指导、考核等工作。在承担全科医生规范化培训工作前，所有带教教师必须接受全科医学、教育学及心理学等培训，以具备良好的全科医学理念和教学意识。带教教师还应定期到社区卫生服务中心去实地工作，以熟悉全科医学服务模式和服务内容，从而有利于针对性地开展教学工作。

教材编写。我国的全科医学培训教材最初基本上是翻译或编译过来的，从内容上和构架上看是低水平、模拟性的。急诊科可因地制宜，充分利用综合性教学医院的教学条件和人才优势，参照全科医生规范化培训教学内容及教学目标，组织相关专家编写实用性教材。

教学计划的制定。依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训并不意味着完全脱离其他专科。学员可先在各临床专科病房进行轮转，涉及的科室为内科 (包括心脏、呼吸、消化、内分泌、血液、肾病等)、外科、神经内科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科及皮肤科等。学员通过专科病房轮转，可基本掌握各专科临床常见病、多发病的诊治流程，初步完成从“医学生”到“医生”的角色转换。急诊科轮转学习安排在各临床专科病房轮转之后进行，保证学员具有各个专科相对全面的知识。在临床各个科室(包括急诊科)轮转期间每周应当安排不少于半天时间学习相关学科知识，由负责带教的医师进行启发讨论式的小讲课，理论联系实际以提高培训学习效果[5]。

采用灵活多样的教学形式进行教学实施。在全科医生规范化培训过程中，应始终贯穿全科医学理念，采用灵活多样的教学形式，提高教学的效果和质量。教师可采用启发式教学、以问题为中心法(Problem-based Learning，PBL)、情景模拟法等教学方法，有机整合各专科的轮转培训，体现全科医学的独特性。带教教师在培训时不仅要传授诊疗技术，更要注重培养学员的人文素养和与患者进行沟通的技能，引导学员从躯体、心理、行为、社会等方面综合分析为患者制定全面的诊疗计划，树立现代生物-心理-社会医学模式的服务理念。

优化教学评价方法。在教学评价方面可参照国外一些成熟的全科医学教育培训体系，力求以客观统一的指标评估培训质量。对学员的考核应侧重考察其解决实际问题的能力，而不仅仅拘泥于其对理论知识的掌握程度。考核还应适当面向执业医师资格考试和专科住院医师技能考核，以利于学员未来的职业发展[6]。此外，问卷调查、学员座谈等形式可使教师更好地与学员进行交流互动，有利于发现教学过程中的不足并进行改进。

全科医学事业的发展有赖于全科医学人才建设，全科医生规范化培训是全科医学人才建设的必由之路。理想的情况下，全科医生规范化培训师资应逐步由全科医师自己担当。然而，我国全科医学教育尚处于起步阶段，师资力量匮乏，全科医生规范化培训尚有赖于专科医师组成的“过渡性师资”。基于急诊医学和全科医学在医疗观念和思维方法上的共性，依托综合性教学医院急诊科开展全科医生规范化培训符合我国现阶段国情，值得进一步探索。

参考文献：

[1]线福华，路孝琴，吕兆丰．全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学,2012,15(8A):2498-2501．

[2]于学忠.急诊医学的发展与发展中的急诊医学[J].实用医院临床杂志,2012,9(1):1-5.

[3]Biese KJ,Roberts E,Lamantia M,et al.Busby-Whitehead J effect of a geriatric Curriculum on emergency medicine resident attitudes[J].Acad Emerg Med,2011,18(Suppl 2):S92-96.

[4]司庆燕，李 文，陈士福.规范化培养全科医生需要注意的几个问题[J].医学与哲学，2014,35(1A):74-76.

[5]郭玉珊，黄 海，王 毅.教学医院如何开展全科医学教育的几点思考[J].当代医学，2010,16(7):161.

[6]苏 海，张 毅，苏祖禄.全科医学专业毕业技能考试与执业医师资格技能考试接轨的探索[J].西北医学教育，2014，22(1):176-177.