敷料在糖尿病足治疗中的应用现状及展望

肖 黎(综述)，吴石白，关小宏(审校)

(中国人民解放军空军总医院内分泌科，北京 100142)

糖尿病足局部创面所应用的敷料在创面愈合中起到了非常重要的作用。随着科技的发展，从传统敷料到有着各种功能的新型敷料越来越多地供临床选择，然而，新型敷料的研发通常针对烧伤、外伤、褥疮等常见创面，尚无针对糖尿病足的特点而设计研发的产品。因此，对于从事糖尿病足治疗的医疗工作者，充分了解各种敷料的特点使之更好的服务于临床，就显得更为重要。该文综合国内外文献对敷料在糖尿病足应用的临床效果研究和相关指南精神，对糖尿病足局部应用的敷料进行综述。

1 创面愈合的理论基础及敷料发展史

已知创伤修复(创伤愈合)是指组织缺损后，局部组织通过再生、修复、重建而进行修补的一系列病理生理过程，同时也包括处理创面过程中的人工技巧[1]。创伤修复分为三期：①炎性渗出期(清创期)。创面局部有组织坏死和血管破损出血，随后出现炎性反应，浆液渗出、白细胞游出、巨噬细胞吞噬细菌及异物。②增生期(肉芽期)。从创面底部及边缘长出肉芽组织，逐渐填平创面。③瘢痕收缩期(上皮形成)。创面收缩，创面边缘肉芽组织降解，表皮细胞向中心发生迁移覆盖闭合创面。在创面修复的不同时期，处理创面的方式不同，适合应用的敷料种类也不相同。

敷料的发展历史可追溯到18世纪以前，人们处理创面的方式主要是依靠个人经验，最早人们应用植物叶子、纤维，金属等覆盖创面，随着科学的发展，开始应用纱布、棉垫等物品进行创面治疗，传统敷料逐渐成形[2]。自18世纪末开始应用暴露疗法或透气敷料覆盖的干燥愈合理念处理创面，在临床中逐渐发现，这种治疗方式易使创面脱水、结痂、不利于肉芽组织及上皮组织的生长。1958年，Odland[3]首先发现水疱完整的创面比水疱破裂的创面愈合速度快，1962年，动物学家Winter[4]正式提出“湿性愈合理论”，其原理为：湿润和低氧环境能维持电势梯度，刺激毛细血管、成纤维细胞、内皮细胞的生长，加快表皮细胞迁移速度；密闭状态下的微酸环境，能抑制细菌生长，预防和控制感染；伤口渗液不粘连创面，避免机械性损伤，减轻疼痛[5-6]。以湿性愈合理论为基础研制了大量的新型敷料，研究报道证明，新型治疗慢性伤口缩短了伤口愈合的时间，减轻了患者痛苦，减少了医务人员工作负担[7]。

2 传统敷料的特点

传统敷料又称惰性敷料，包括多层医用纱布、棉垫、凡士林纱布、绷带等基本材料，属于被动保护类型。传统敷料在临床上通常结合创面的局部用药湿敷包扎，可以吸收渗液、保护创面，并可加用凡士林纱布保湿，基本符合湿性愈合理论。根据创面的不同时期，选择浸在敷料上局部用药的种类(如高渗盐水、抗感染药物、改善微循环药物等)、剂量、浓度，并可选择敷料的厚度，绷带包扎的压力等，临床应用十分灵活，可以应用于糖尿病足的任何阶段。作为各级医疗机构的基本创面处理耗材，具有取材广泛、制作简单、使用方便、可反复消毒保质期不受限制、价格低廉等优点。主要缺点为：不能使创面长期保持湿润及恒温，不利于上皮组织生长；纱布与创面粘连，换药时易使新生肉芽组织及上皮组织机械损伤。在应用当中，这些缺点可以通过改变换药的次数和利用换药中敷料置放的技巧来尽量避免，当然，这对医务人员操作技巧要求较高[8]。

3 新型敷料的分类、原理及临床应用

新型敷料以湿性愈合理论为基础所研制，又称为现代敷料或活性敷料，根据预期用途的不同主要分为辅助创面治疗类敷料(包括清创类敷料、抗感染类敷料)和加速创面修复类敷料(包括保湿、管理渗液敷料、促生长敷料、组织工程皮肤等)。每种敷料机制不同，适应证也不同(表1)。

3.1清创类敷料 常见的清创类敷料有水凝胶敷料和酶学清创敷料。水凝胶敷料主要成分为水、聚氧化乙烯、聚丙烯酰胺或聚乙烯吡咯烷，激活内源性清创过程，通过水化作用使坏死组织自溶。糖尿病足炎症渗出后期，窦道或腔隙内部存留的少量不易清除的坏死组织，应用水凝胶清创可得到不错的效果[9]，同时也可以用于结痂创面，软化痂皮，达到清创目的[10]。但敷料在吸收渗出物后胶体膨胀，可能导致创面与敷料分离，应用时需及时更换敷料，避免感染加重。酶学清创敷料中胶原酶类物质能特异性的作用于创面坏死胶原、清除坏死组织而不损伤正常皮肤，但在糖尿病足方面应用经验并不多。

3.2抗感染类敷料 抗感染敷料的品种繁多,有银离子敷料、含碘敷料、含药敷料等。银离子敷料利用银离子与微生物细胞中的鋶基酶结合，使酶失去活性，同时也可与细菌体内的DNA结合使细菌繁殖受抑制，从而控制细菌感染。尽管国外曾有临床试验提示银离子敷料没有增加溃疡的愈合[11-12]，但已广泛应用于国内糖尿病足的临床治疗中，在很多临床观察中得到了肯定的结果[13-14]。含碘剂敷料通过碘剂的释放杀灭细菌[15]，同时吸收创面分泌物，在糖尿病足创面炎症渗出期治疗效果良好[16]，由于碘剂对肉芽组织伤害较大，进入增生期的创面则不再适合应用。含药敷料通常以抗菌药物、生物酶制剂、中成药等与水凝胶、水胶体或泡沫敷料复合而成，如甲硝唑凝胶[17]、抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌敷料[18]、速愈乐(含龙脑和次没食子酸铋)[19]等。糖尿病足患者比普通糖尿病患者更易合并糖尿病肾病、肾功能不全[20]，无法耐受静脉滴注有效剂量的抗生素；还有部分患者血管病变严重，静脉滴注抗生素无法在创面局部达到有效治疗浓度，可根据创面细菌培养结果有针对性地选择敷料，可以有效控制创面感染。

3.3保湿、管理渗液类敷料 此类敷料主要有水胶体敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料、薄膜敷料等。水胶体类敷料由水胶体混合物和聚合物衬垫构成，敷料黏附在创面上，封闭创面，吸收渗液，保持湿润环境。该类敷料吸收能力有限，当渗液较多时易引起创面周围皮肤的浸渍，使感染加重[21]。泡沫敷料靠海绵型的水蒸汽转运和吸收机制来控制渗出物，能吸收大量的渗液。藻酸盐类敷料由藻酸钙或钙钠复合物构成，钙离子与创面渗液中的钠交换，形成亲水的凝胶，藻酸盐敷料吸收渗液能力较强，可多用于炎性渗出期分泌物较多的创面；但藻酸盐敷料干燥后会妨碍渗液排出，需增加更换敷料频率。当藻酸盐敷料中经常复合有亲水性纤维后形成亲水性纤维敷料，除原有的优点外，吸收渗液后形成凝胶，不分解、不易变硬、不黏创面、易于去除，临床应用更为便利。薄膜类敷料由单面覆盖黏性物质的聚合物制作而成，透明且富有弹性，有良好的透气性，在瘢痕收缩期，可以较好地保护新生上皮，也便于观察创面生长情况[22]。单纯的薄膜类敷料无吸收性，无法用于有分泌物渗出的创面，但随着科技的发展，薄膜类敷料不断更新，如Kerraboot，由5层透明薄膜及足底高效吸收垫构成创面管理系统，在炎性渗出期及增生期也可取得良好的疗效[23]。

3.4促生长类敷料 生长因子敷料是最常见的促生长敷料，其外源性生长因子与创面内源性释放的生长因子相互作用，直接作用于组织修复细胞，启动修复过程。如血小板源性生长因子敷料、表皮生长因子敷料、成纤维细胞生长因子敷料等，适用于增生期后期及瘢痕收缩期创面[24-25]。促生长类敷料还包括防止生长因子降解的蛋白酶抑制剂敷料[26]、影响胶原沉积的透明质酸敷料[27-28]等，可减少瘢痕形成。

3.5组织工程人工皮肤 皮肤替代物是一种胶原蛋白-黏多糖脱细胞，提供了新生皮肤和血管生长的支架，类似于真皮层，适用于瘢痕收缩期。近年来人工皮肤在烧伤领域应用较为广泛[29-30]，也有临床研究证实其在糖尿病足治疗中的有效性[31-32]。

4 各种敷料应用的适应证

传统敷料可灵活应用于糖尿病足创面愈合的所有阶段。而新型敷料由于各自的预期用途不同，特点各异，每一种新型敷料只适用于创面修复的某个阶段(表1)。市面上的新型敷料通常为复合型，如抗感染与清创敷料相复合、抗感染与渗液管理敷料相复合、组织工程皮肤与促生长类敷料相复合等，在临床应用中需考虑到复合型中的每一个成分的适应证。

++：适用；+：可用；-：慎用；--：禁用

5 问题与展望

不论选择哪一种敷料，目的均为缩短治疗时间、促进创面愈合、减轻痛苦、改进生活质量。每种敷料有各自的优缺点。传统敷料尽管不能很好地保湿，但制作简单，使用灵活，效果良好，性价比高，在我国目前阶段具有广阔的医疗市场。新型敷料在促进创面愈合、提高患者舒适度等方面有其优势，但受其成本高、费用高、非医保报销，在我国应用尚不广泛。尽管已有研究证实抗感染类敷料用于糖尿病足创面的炎性渗出期效果良好，保湿、管理渗液型敷料在增生期及瘢痕收缩期效果肯定，但目前尚无针对糖尿病足治疗而设计的敷料，绝大多数新型敷料在对不同修复阶段的糖尿病足创面治疗中的有效性尚有待大规模的临床试验予以证实。同时也期待有更好、更经济、更适合糖尿病足治疗的敷料问世。

敷料是创面愈合过程中的一个辅助工具，应用得当时可加速创面愈合，应用不当的时候可能会导致创面恶化。合理选择敷料是创面治疗的重要环节，这就要求医务人员不断学习，巩固敷料应用的理论基础，并扎根于临床，在实际应用中积累临床经验，使敷料发挥其最好的效果。

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