快速康复外科在胃癌手术中的应用现状及存在的问题

吴耀禄，曹 波，白铁成，贺爱军(综述)，梅乐园(审校)

(延安大学附属医院普通外科二病区，陕西 延安 716000)

快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念[1-2]，是指在围术期应用有循证医学证据的各种优化处理措施，将现代医学的新理论、新技术与传统治疗、护理方法改进组合，从而降低围术期患者应激反应、并发症的发生率和病死率，以达到患者的快速康复。现就FTS在胃癌中的应用研究进行综述，从而发现目前在应用过程中存在而需要解决的问题。

1 胃癌手术治疗中FTS构成要素

1.1术前准备方法的改进

1.1.1对患者进行术前宣教 实践证明，医护与患者及家属之间保持良好的沟通十分重要，患者能否配合锻炼是FTS成功的关键。从患者住院确诊为胃癌开始，就要向患者及家属解释手术治疗的必要性、手术方法、疗效、手术后可能出现的各种不适及处理方法、围术期锻炼、戒烟，术后早期下床和早期进食的益处、留置管道注意事项，强调术前肺功能训练和身体锻炼的重要性等，以取得患者及家属对手术的了解，对医师的信任，消除患者对手术及手术后相关不适的恐惧，取得患者对治疗更好的配合，从而得到最佳的疗效。因此，对患者进行有效的宣教应贯穿整个围术期[3-4]。

1.1.2术前胃肠道准备 改变传统的做法即术前12 h禁食，术前8 h禁饮。FTS不主张严格限制饮食，推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻醉前2 h才禁清流质[5-6]。这样可减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力，并可减少术后胰岛素抵抗的发生。

1.1.3鼻胃管减压 FTS研究表明，腹部手术后6 h小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，术后24 h胃蠕动恢复正常。鼻胃管的放置可降低食管下段括约肌的张力，导致消化液反流，容易误吸，且鼻胃管的压迫可致咽喉炎，给患者造成紧张、恐惧，还可影响咳嗽、咳痰，从而诱发肺部感染。FTS术前不常规放置鼻胃管，除非术前有幽门梗阻、出血[7，8]。如果术前放置鼻胃管，术后患者清醒后即可拔除。

1.1.4导尿管留置 不常规放置导尿管，除非是手术时间较长的大手术。如需放置应在麻醉后放置，放置导尿管者术后24 h拔除。

1.1.5术前营养支持 对择期手术、无严重器官功能障碍、无营养不良的患者不需进行术前营养支持。有严重营养不良者，加强肠内和肠外营养支持，待营养状况改善后再手术。

1.1.6身体锻炼和肺功能训练 术前身体锻炼和肺功能训练从门诊宣教后即开始进行，同时戒烟，进行有氧运动，包括爬楼梯、散步等。肺功能训练方法包括吹气球、深呼吸、咳嗽、胸式呼吸等，每日记录锻炼内容[9]。

1.2术中处理

1.2.1优化麻醉方案 采用全麻加硬膜外麻醉可减少全身麻醉药物的使用，术后还可做持续硬膜外给药止痛，在“允许性高碳酸血症”和小潮气量的基础上，尽量降低混合气体的氧浓度，降低肺损伤，术中麻醉时加用呼气末正压通气。使用短效麻醉药物，在手术室拔除气管插管[10]。

1.2.2术中保温 要求手术室温度24 ℃，输注液体温度36 ℃，手术时注意四肢保暖，用43 ℃蒸馏水冲洗腹腔。

1.2.3微创手术操作 采取小切口、腹腔腔镜手术或机器人手术[11-12]，都遵循微创外科的理念，并根据肿瘤大小及位置恰当选择切口位置和大小。熟悉解剖，操作轻柔，避免过度牵拉、挤压保留组织，采用腔镜下精确的锐性分离，代替传统的钝性分离，用可吸收的缝线作切口的皮内缝合。

1.2.4手术中限制性液体输入 术中适当控制液体输入量，使用目标导向性液体治疗，手术中输入液体速度为3～5mL/(kg·h)，如血压达不到要求，应用血管活性药物维持[10]。

1.2.5引流管的使用 手术技术要求精细正确的解剖、缝合、吻合、止血。引流管应选择性地使用，而不作为常规使用。

1.3术后处理

1.3.1术后充分止痛 术后选择性使用持续硬膜外止痛、患者自控止痛及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式止痛方法，减少疼痛、恶心呕吐及腹胀等不适反应[12,1,13-14]。

1.3.2尽早活动和进食 术后清醒后即开始床上四肢活动、深呼吸、咳嗽等，根据患者要求采取舒适体位，到术后第1日早晨下床站立、床边行走逐渐过渡，要循序渐进，避免出现虚脱晕厥。手术后当天，如果没有恶心、呕吐，在患者自愿下可饮少量温盐水，手术后第1日开始全流饮食，量根据患者舒适程度自定[15-18]。

1.3.3促进胃肠功能及保护胃肠道微生态药物的应用 手术后咀嚼口香糖促进消化液的分泌，手术后第1日早晨口服液状石蜡50 mL促进胃肠道功能的恢复，口服三联活菌苗保护胃肠道微生态，减少细菌移位的发生。

1.3.4引流管的管理 应保持引流管通畅、密闭、负压状态，记录引流量、性质，必要时行细菌培养，引流量少于50 mL，颜色清亮时即可拔除。

1.3.5手术后营养支持治疗 手术当日不进行营养支持，手术后次日开始口服全流食物，第2日通过静脉供给第1日口服供给不足的热卡，以后每日通过静脉供给前1日口服供给不足的热卡，直至胃肠道能完全满足热量需求后停止静脉营养。

1.3.6腹部微波治疗 手术次日开始腹部微波治疗，以促进伤口愈合，减少疼痛，促进胃肠功能的恢复[19]。

1.3.7病房环境的改善 包括音乐、电视、灯光、地板、宣传栏、呼叫器等。

2 胃癌手术治疗中FTS存在的问题

2.1FTS需要多学科团队协作 FTS的实施需要一个良好的多学科团队协作模式[20-21]，由手术医师、麻醉医师、护士、理疗师、营养师等组成，而此团队的组成、管理、工作流程、随访等目前还没有一个具体的模式，需要进一步的探索[22]。

2.2FTS手术前胃肠道的准备方法 FTS要求手术前6 h禁固体食物，2 h饮糖水，手术前这个时段一般为患者休息时间，强行让患者饮食不是太科学，再者患者肯定会有一定的紧张情绪，胃肠道功能和正常人是不一样的，因此在以上基础理论指导下进行改进，要求手术前1日正常饮食，晚饭后至第2日手术前2 h根据患者自愿饮水，这样更加人性化，不干扰患者休息。

2.3FTS手术中引流的放置问题 传统胃癌根治手术一般于十二指肠残端放置引流管一根，预防十二指肠残端瘘，吻合口附近放置一根引流管。FTS建议不常规放置引流管，如肿瘤无淋巴结转移或有散在淋巴结大时，不放置引流管，如有广泛淋巴结转移或融合之淋巴结时，通过文氏孔放置引流管于胰腺上缘腹腔干旁，这样如有淋巴漏可同时引出。

2.4FTS手术后营养支持的时间和途径及热卡的选择 FTS不建议胃肠外营养支持，手术患者大部分为进展期胃癌患者，需要早期化疗，因此为患者提供一个良好的免疫耐受环境，手术后进行肠内外低热卡(104.5 kJ/kg)营养支持，早期进食不足热量由肠外营养供给，不强行要求全肠内营养。

2.5FTS手术后观察及随访 FTS出院标准的基本条件为：①体温及生命征正常；②口服止痛药能满意的控制疼痛；③胃肠道功能恢复，进食固体饮食无特殊不适；患者可在手术后3 d出院，因为我国的社区医疗资源有限，再者手术后应尽早化疗，一般术后7～10 d开始化疗，化疗后出院。

3 问题与展望

FTS还有以下几个方面亟待研究解决：①胃肠道准备方法多中心、大样本、随机、双盲、前瞻性对比研究。②FTS手术后并发症与引流管留置相关性研究。③FTS手术后营养方法及营养指标的研究。④ FTS观察项目及随访制度的确定。

FTS是有循证医学依据的现代外科治疗模式，已经历了发达国家及我国发达城市的证实，其可降低术后患者应激反应、并发症发生率和病死率，缩短了住院时间和减少住院费用，增加了病床周转率，促进了患者的快速康复，可满足更多的患者及时就诊[23-27]。有效地减轻了患者、医院和社会的负担，有良好的应用前景。

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