全科医学教育理念下的临床医学教学改革初步探索

周少博，李 辉，谭 娟

(广州医科大学 附属第一医院，广东 广州 510120)

近年来，看病贵、看病难是中国社会普遍关注的热点问题。其主要原因是医疗卫生的发展不能够适应群众基本医疗服务的需求，与我国医疗卫生资源配置不合理的状况密切相关，农村和城市社区仍然缺医少药。为此，中共中央国务院提出了“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”并做出了“加快发展全科医学，培养全科医师”的决策。卫生部在当前形势下即时出台了《关于发展全科医学教育的意见》的指导性意见，指出“在我国卫生改革与发展的新时期，发展全科医学教育，培养从事社区卫生服务工作的全科医师等有关专业卫生技术和治理人员，是改革卫生服务体系，发展社区卫生服务的需要；是满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的需要；是建立基本医疗保障制度的需要；是改革医学教育，适应卫生工作发展的需要。”特别强调了全科医学教育的重要意义[1]。

全科医学又称家庭医学，它是在西方通科医生长期实践逐渐演化而来的、具有独特价值观和方法论的知识和技能体系[2]。1969年，美国家庭医疗委员会的成立，标志着全科医学学科的诞生。1984年，美国家庭医疗委员会将家庭医学定义为：一种整合生物医学、行为医学及社会科学的专科，其知识和技能的核心源于传统的开业医师和以家庭为范围的独特领域，而不是以病人的年龄、性别或器官系统的疾病来分科。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。经过不断的探索和实践，我国学者将全科医学定义为：一个面向社区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容为一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各种健康问题/疾病[3-5]。全科医学的概念主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体健康和群体健康照顾融为一体。全科医学的产生与人口老龄化、疾病谱和死因谱的变化、医学模式的转变密切相关。随着人们生活水平的提高，人群的预期寿命不断增加，发达国家和部分发展中国家逐渐进入老龄社会，人口老龄化已经成为当今的公共卫生和社会问题。同时，疾病谱和死因谱也发生了显著的变化，慢性退行性疾病以教育生活方式和行为有关的疾病逐渐成为影响健康的主要疾病。由于以上这些原因，全科医学学科应运而生并蓬勃发展。如在英国，全科医师人数占医生总数近50%；美国平均每人每年看病2.59次，其中0.83次是找家庭医生，占1/3[6]。随着时代的发展，全科医学在我国也逐渐得到重视，特别是近年来医疗卫生改革的进一步深入，以基层和社区为基础的全科医学模式成为今后我国卫生事业改革的主要方向，然而，我们目前的医学教育模式仍然没有发生根本的转变。

目前，广州医科大学包括眼科学在内的各专业的教学目标、教学计划、课程设置以及教学的内容和方法都基本沿袭了过去多年来的“精英教育”的教学模式。这种教学模式，过于注重基本理论、内容多而全、理论与实践脱节以及存在培养的学生实际操作能力差等缺点。在新形势下，必须紧跟时代的步伐，即时进行教学改革，培养出满足社会需要的实用性高素质新型医学人才。

1 方法

1.1 方案部署和实施计划

制定目标：通过对广州市社区及农村医学人才的现状调查，制订出适应社区医学人才培养的眼科学教学培养计划，确定课程体系改革内容和改革目标。

阶段实施：对课程体系和实践教学改革目标分阶段进行，尤其是课程体系有机组合和社区医疗实践教学相结合。

局部试点：选择部分班级先试点开展，在成功的基础上逐步开展，选择条件较好的社区实习基地进行实践和建设。

稳步推进：用两年左右时间，逐步开展。通过各种评价指标体系和社会反馈，评价学生的实践能力、知识应用和创新能力、以及综合素质改变情况。

1.2 课程教学实验的实施方案

实施对象及分组：广州医学院本科3年级预防医学班32人为全科医学模式培养组，按教学改革设计方案施行新的方法教学；选取同年级临床医学本科班学生约198人为传统教学组进行对照，按以前传统的教学模式施教。

全科医学模式下教学大纲的修订：①以眼科学为试点课程进行新的课程设置： 理论课：改变以前大课讲授以眼部解剖、生理以及病理生理等基础知识介绍为重点的授课方式，增加临床常见病、眼与全身病以及眼科急症等方面的内容。实验课：增加眼科检查法、眼科急症处理等内容。②教学安排和时间分配：总学时维持36学时不变，压缩理论课时间，增加实验课和见习课时间，使理论教学和实践课比例为1∶1。

考核评估：学习结束后分教改组和传统组进行考核评估。理论知识考核：主要通过书面笔试进行。操作能力考查：现场抽考指定项目。综合能力和实战能力考核：选定典型病例(3个以上)现场进行诊病，并提出治疗方案。考查运用知识的能力和创新思维能力。

分析总结：对比分析两组的考核结果，比较教学改革组和传统教学组学生理论水平、操作能力和综合能力的差异，总结教学改革的成果。

2 结果

两个组230位学生参加了这次研究，32位实验组学生学习的主动性和积极性明显高于传统教学组，由于所学内容像眼科急诊等都是日常生活中常见的疾病，比较贴近实际生活，有较强的实用性，学生普遍感兴趣。考核评估结果，理论考试，全科医学模式组平均81.3分，传统教学模式组平均82.6分；操作能力考评，前者明显高于后者，全科医学组平均93.5分，传统组平均78.6分；综合应用能力考核，全科医学组平均89.4，传统组平均76.1，前者明显优于后者，总成绩全科医学组显著领先于传统教学组。

3 讨论

开展全科医学教育是学院体现办学思想、实现人才培养目标的新途径。学院的办学思想包含了面向基层的内容，人才培养目标定位为“下得去、用得上”。学院的办学指导思想、人才培养目标定位具有“面向基层”鲜明特色的办学方向。全科医学教育所培养的全

科医师是基本医疗服务的承担者，其服务的对象主要在社区、在基层，这与我们的办学特色高度符合。随着卫生改革与发展的深入，基层医疗卫生服务需要更多的全科医师。开展全科医学教育，为学院实现办学思想、人才培养目标提供了新的途径。高等医学院校特别是地方院校应以此为契机，与时俱进，在教学计划、教学内容，直到学科建设、专业建设方面开展全科医学教育的教学改革工作，使教学合乎于社会卫生改革与发展的需要，全面实现学院办学思想、人才培养目标，充分体现“面向基层”的办学特色[7]。

目前作者所在院校包括眼科学在内的各专业的教学目标、教学计划、课程设置以及教学的内容和方法都基本沿袭了过去多年来的“精英教育”的教学模式。这种教学模式，过于注重基本理论、内容多而全、理论与实践脱节以及存在培养的学生实际操作能力差等缺点。在新形势下，我们必须紧跟时代的步伐，即时进行教学改革，培养出满足社会需要的实用性高素质新型医学人才[8]。

根据目前国家大力推广全科医学教育的社会背景，适应教育发展的需要，进行临床医学的课程改革，先深入社会基层调查，了解社会需求情况，经过总体的部署和有针对性的目标设计，对临床眼科学课程进行了相应的改革探索，主要对理论课的内容以及理论课和实践课的比例等方面进行了调整，并对课程的考核评价进行必要的补充。经过课程改革实践可以看出，学生的理论基础并未削弱，而实际操作能力大大加强，学习的主动性也增强了，达到了教学改革的预期目标。

总之，全科医学教育是未来我国教育改革的重要方向之一，全面推进还需要整体的布局和循序渐进的过程[9]。临床眼科学仅仅是临床医学中的一个小的科目，全面的教学改革还需要其他许多课程的同步跟进和配合，这样才能到达整个教学改革的目标，不过眼科学课程改革探索的成功，可以为其他课程提供很好的帮助和借鉴。

参考文献：

[1]孟 群，解江林，吴沛新，等.我国全科医学教育培训现状与思考[J].中国全科医学，2006，9(3)：175-176.

[2]梁万年. 全科医学概论(第二版)[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：31-35.

[3]杨 华，祝善珠.中英美全科医学运行模式的比较[J]. 全科医学临床与教育，2006，4(3)：177.

[4]余 海.全科医学的产生、发展及其启迪[J] .全科医学临床与教育，2003，1(1):3-5.

[5]祝丽玲，张艺濛，王佐卿，等.国外全科医学教育模式对我国的启示[J].中国医院管理，2012，32(3)：69-70.

[6]胡 丹，江洪涛.借鉴国外全科医学教育经验，推进我国全科医学教育发展[J].中华医学教育杂志，2012，32(1)：154-157.

[7]迟宓宓.我国全科医学教育实践中的问题与建议[J].中国全科医学，2003，6(5)：383-385.

[8]孙荣国，李宁秀，陈大义，等.我国医学生全科医学规范化教育调查研究[J].现代预防医学，2008，35(14)：2676-2678.

[9]王家骥，刘义海，王心旺，等.构建广东省全科医学教育体系的探索与实践[J]. 中国全科医学，2006，9(15)：1228-1230.