老年性肺结核X线、CT影像学特点分析

周永铮(综述)，杜金梁(审校)

(天津市河西医院放射科，天津 300202)

我国结核病疫情仍很严峻，2010年仅肺结核发病人数达99万，死亡人数为3000[1]。中国是全球主要的结核病高负担国家，仅次于印度[2]。报道指出，60岁以上结核病患者约为其他各年龄段患者的总和，且有上升趋势[3]。老年肺结核患者以继发性肺结核为主，并发症多，治疗效果欠佳，其漏诊、误诊及病死率高于其他人群，临床诊疗(特别是影像诊断)结核病面临的任务比较艰巨。尽早发现、及时诊断和积极治疗老年肺结核对结核病防治工作具有重要意义。该文对老年性肺结核影像学表现进行分析，以进一步掌握老年性肺结核影像学的特点，努力提高诊断准确率。

1 老年性肺结核的发病机制

目前普遍认为结核病的免疫以细胞免疫为主。人体进入老年后，机体的各个器官衰退、免疫功能逐渐低下，细胞免疫能力下降，给结核杆菌在体内大量繁殖以可乘之机。老年性肺结核病灶以变质为主，易形成干酪样坏死、液化和空洞，干酪样坏死物内含大量的结核杆菌，通过支气管部分排出体外；部分在肺内蔓延扩散到同侧或对侧，形成播散病灶[4]。结核菌大量入血引起血行播散。

2 老年性肺结核的临床特点

通过数十年临床工作并参阅相关资料发现，老年性肺结核有如下特点[5-6]。①临床无症状或症状不典型：这是老年人肺结核病临床表现特点之一，往往被认为是其他慢性肺疾患，故漏诊率、误诊率较高。②发病部位和形态不典型：老年人免疫力低下，感染结核后病变不易局限，发病部位不典型，双肺各叶、段均可受累，无明显的好发部位，以浸润型为主的新发病灶和以纤维硬结型为主的陈旧病灶同时存在，并且肺组织坏死经支气管引流后形成空洞，结核菌大量入血也易引起肺内的血行播散。③老年性肺结核由于多种原因造成体内陈旧病灶复燃为多见。④老年人体内各脏器功能逐渐衰退、免疫力下降，故老年人基础疾病较多，如糖尿病、心脑血管疾病、慢性支气管炎、肺气肿、真菌感染等，这些病常常合并肺结核病，导致了某种程度上的治疗不彻底，容易反复发病。⑤老年性肺结核患者在诊疗中及相关资料报道显示男性多于女性。

3 老年性肺结核的影像学表现

老年性肺结核除部分具有肺结核典型影像学表现外，大部分不具有典型表现，主要特点为如下。

3.1反复出现的多发病灶 X线多见于一侧肺野或双侧肺野不典型部位上大小不等的斑片，小点状、小结节、纤维索条状、空洞、钙化、毛玻璃状、网格状、胸腔积液、淋巴结肿大等。有报道显示，病变呈纤维化增殖病灶占多数，同时还可以见到形态不一的斑片状渗出病灶，且病变周围伴有数量不一的纤维索条影，部分病灶还伴有局限性肺气肿、局限性胸膜增厚粘连、胸腔积液等[7]。有学者对传染性肺结核患者X线胸片分析发现，初治患者以渗出浸润型为主，复治者以纤维硬化型为主，老年人结核多为复发复治，病灶形态多种多样[8]。

3.2多发多形态共存病灶 CT扫描显示肺内多发多种形态共存的不规则斑片状甚至毛玻璃样改变或结节状高密度影，往往是同侧肺或对侧肺野内通过支气管播散同时存在新旧不同、大小形态不一、密度迥异的病灶，病灶周围可见粗长纤维索条状致密影，这些病灶可以是空洞、结节、斑片、钙化等。病灶间可见数量不等的索条影相连，病灶周围常伴有肺纹理扭曲增粗、支气管扩张、局部肺纤维化、胸膜肥厚等。病变形态多样混杂，多种病理改变所形成的不同影像学表现并存是老年性肺结核特点。增强扫描结核病灶很少强化。

3.3空洞型结核 肺内各叶均可发生。X线胸片或CT扫描均表现为一个或多个空洞，多为厚壁空洞，空洞周围模糊可见纤维索条及斑片状“卫星灶”，洞壁较光整,少部分可见较小的壁结节或钙化，洞内可有浅液平。CT扫描洞壁出现钙化常提示结核的可能。

3.4结核瘤(球) 可发生肺部各处，一般直径>3 mm。结核瘤密度较高，边缘较清楚，其内多可见钙化和裂隙孔洞，多为浅分叶、粗长毛刺，多分布在瘤体边缘上，亦可见毛玻璃状晕影，瘤体周围常可见“卫星灶”。当瘤体靠近胸膜时，它们之间可见一条或几条粘连带。有报道称，邻近胸膜处的瘤体常出现“不典型胸膜凹陷征”[9]。CT扫描显示可有血管集束征。增强扫描结核瘤体无强化或仅轻度强化,瘤体边缘呈壁环形强化，是瘤体边缘结核性肉芽肿增生所致[10]。

3.5大片渗出型肺结核 两肺均可发生。常累及一个小叶或多个小叶，表现为边缘模糊，可呈斑片状或云絮状，其内密度不均，可见结节纤维影、空洞、广泛和散在的支气管播散灶、引流支气管。CT表现为病灶呈结节状或不规则斑片状，常多发，多呈散在分布。病灶边缘模糊或清楚，其内密度不甚均匀，常有空气支气管征，病灶内或周围可见不规则钙化灶。临近肺纹理增粗、紊乱、扭曲，有时可见肺纤维化和局限性肺气肿表现。

3.6粟粒结节型结核 病灶分布不典型，可累及双肺或一侧全肺、一个肺叶甚至一个肺段，直径为2～10 mm，可融合成小片影，结节边缘清楚或模糊，病变早期两肺野呈毛玻璃样改变，其内有时可见“支气管造影征”伴有两肺间质纤维化可见蜂窝征。小结节多呈“三不均匀”表现。

4 老年性肺结核诊断及误诊分析

在肺结核的诊断中，一般以痰菌检查阳性、胸部影像表现符合肺结核、抗结核治疗有效为诊断依据[11-12]。影像诊断在临床诊断中占有重要地位。X线胸片是诊断肺结核的基础影像检查方法，胸部CT诊断肺结核的依据与X线胸片是相同的，它可以弥补X线平片的不足，两者相辅相成，可提高诊断准确率[13]。

老年肺结核误诊的主要原因有：临床表现和影像学病灶表现不典型[14]；临床医师经验不足，对老年肺结核临床及影像学表现的特点未引起足够重视[15]；对临床检查及结果考虑不周全。因此，在实际工作中，对怀疑老年性肺结核者，要结合临床综合全面地分析影像资料，还要注意并发症对影像资料干扰。

5 老年性肺结核的鉴别诊断

5.1空洞性疾病

5.1.1癌性空洞 形态、大小不规则，多呈偏心性空洞。洞壁厚薄不均，内壁常可见较大壁结节，洞壁内无或少见钙化，外壁呈分叶状。空洞边缘见细短毛刺和棘状突起，周围无卫星灶，空洞常引起近端支气管阻塞，造成病变远肺门侧阻塞性炎症。增强CT洞壁多为明显不均匀强化，当肺门和纵隔淋巴结转移时，转移的淋巴结呈均匀强化而少见环行强化。

5.1.2肺脓肿性空洞 肺脓肿起病急，咳大量脓臭痰，中毒症状重。好发肺的垂直部，常单发。新形成空洞内壁常不规则，之后洞壁增厚，内壁光滑，多房性空洞常见[16]。空洞内多见大量液体，洞壁内无钙化，周边见大量渗出病灶，病灶周围无卫星灶，常合并较广泛纤维条索、胸膜增厚、支气管扩张及肺气肿。增强CT示脓肿壁明显强化。抗炎治疗后短期病情好转。

5.1.3真菌感染性空洞 老年人抵抗力低下，肺部易受真菌感染，其中最常见的为曲霉菌感染。主要鉴别点：空洞多为单发，但早期X线多无特征性改变。当薄壁光滑的空洞内出现孤立球形灶时，表现为新月状透光区球形阴影，即“空气半月征”，并可随体位变动，此为曲霉菌性空洞特征性表现，经皮穿刺活检可确诊[17]。

5.2癌性肿块鉴别

5.2.1周围型肺癌 主要与结核瘤鉴别，肺癌肿块大小不一，边缘毛糙，呈深分叶和细短毛刺。肿块内见空泡征和空气支气管征，边缘血管聚集和胸膜凹陷征，周围无卫星灶，肿块内少见钙化。肿瘤阻塞支气管引起病灶周围阻塞性炎症见于肿块近胸膜侧。而结核瘤体内及周边常见钙化，周围常有卫星灶，结核瘤也可引起支气管阻塞性炎症，但炎症在瘤体两侧均可出现。靠近胸膜处结核瘤为合并胸膜增厚的不典型胸膜凹陷征[9]。增强CT扫描癌肿呈明显不均匀强化，而结核瘤体无或轻度强化，其边缘呈显著环壁强化。有专家提出，当CT增强扫描时肿块的CT值，其增强前、后相差20 HU以上时，高度提示癌肿可能[18]。另外临床追踪，癌肿短期显著增大而结核球无变化。

5.2.2转移瘤 病灶显示两肺多发呈棉絮状球形，大小不一，密度一般均匀，边缘较光滑，以中、下肺野多见。可有“晕轮征”“棉桃征”[19]。较大的肿块内可有空洞，病变有钙化者常见于骨肉瘤及软骨肉瘤转移，肿块周围无“卫星灶”，病灶可进行性增大。结核瘤无卫星灶时鉴别困难，须结合临床及化验诊断。

5.2.3在肺结核病基础上发生的瘢痕癌 瘢痕癌见于有慢性结核病史的老年人，肿块一般单发、多见双上肺常位于肺结核的典型部位。当X线胸片所见原有“陈旧性病灶”增大，边缘变模糊，密度较前更密实，如果出现分叶和毛刺等肺癌X线征象时，则高度怀疑瘢痕癌，尤其要注意病灶内的钙化灶对病变的良、恶性没有鉴别意义。CT扫描可更进一步显示肺瘢痕癌病灶的内部特点和边缘特征肿块，其具有肺癌较特征的影像学表现[20]。

5.3肺实变性疾病

5.3.1炎性病变 老年人易患支气管肺炎，临床表现较重，多有高热、呼吸困难等，一般白细胞计数升高。X线表现两肺多发沿支气管分布的斑点状或斑片状模糊影，伴肺纹理增多、增重、紊乱。CT扫描示病灶呈散在斑片密度较淡模糊影，常伴阻塞性肺气肿或肺不张。当融合成大片状时，应与老年人新发结核鉴别，此时病灶无钙化及卫星病灶，病变经抗炎治疗后吸收或消散。

5.3.2浸润实变型肺泡细胞癌 多数有大量的白色泡沫痰，病灶密度均匀且低，X线胸片示两肺多发弥漫大小不等结节或斑片影致肺叶、段的实变，以中、下肺多见，部分可融合成较大结节或肿块。CT平扫时两肺实变或“毛玻璃样”影中可见空气支气管征、空泡征。病变内无支气管扩张、空洞和钙化灶。常伴肺门和纵隔淋巴结肿大，其内无钙化灶，CT增强扫描病灶出现“血管造影征”，肿大的肺门和纵隔淋巴结少见环形强化。

5.3.3肺不张 实变影密度较高且均匀，其内有时可见含气支气管影，边缘锐利，呈三角形状，尖端指向肺门，病变区肺纹理消失，邻近肺组织或脏器代偿性移位。CT增强扫描病变明显强化。

5.4粟粒型肺结核主要与矽肺鉴别 两者均是肺内弥漫性病变，而矽肺亦可并发肺结核，有时从结节形态、密度、大小等无法区分，但职业史对矽肺的诊断具有较大价值。

6 小 结

随着人口老龄化进程加速，老年病的发病率逐年升高，其中老年肺结核患者人数在逐年上升。及时、准确地影像诊断可以给临床治疗提供有力依据。老年人群机体免疫功能减低，肺部常同时存在多种疾病，如肺结核、肺感染、慢性阻塞性肺部疾病、肺纤维化、尘肺以及心血管疾病、糖尿病等，这些病增加了肺部影像学表现的复杂性。老年性肺结核在影像学上虽然有时与其他一些老年性肺部疾病辨别困难，但仔细阅片病灶表现仍有其特点，通过综合分析大部分病例可以诊断。该文可供临床及影像学医师在医疗工作中参考，不断提高对老年性肺结核病的诊断水平。

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